6. MALATTIE DELL'APPARATO RESPIRATORIO 73. POLMONITEPOLMONITE DA INALAZIONE Conseguenza patologica di un anomalo ingresso di liquidi, particelle solide o secrezioni all'interno delle vie aeree inferiori. Le persone sane inalano frequentemente, ma i normali meccanismi di difesa di solito rimuovono l'aspirato senza conseguenze. La polmonite da inalazione comprende tre sindromi differenti basate sulla natura dell'aspirato. La polmonite chimica si verifica allorquando il materiale inalato ha un effetto tossico diretto sui polmoni. La forma più studiata e probabilmente più frequente è la polmonite acida da inalazione di succo gastrico acido (sindrome di Mendelson). Perché si manifestino i sintomi, è necessaria l'inalazione di una quantità relativamente abbondante di liquido con un pH < 3. Il paziente si presenta con dispnea, tachipnea e tachicardia acute. Segni comunemente associati sono rappresentati da cianosi, broncospasmo, febbre ed escreato spesso rosa e schiumoso. La rx del torace mostra sempre la presenza di infiltrati di solito in uno o entrambi i lobi inferiori. L'emogasanalisi arteriosa dimostra ipossiemia. Il più importante approccio terapeutico è rappresentato dal supporto respiratorio, di solito mediante intubazione e ventilazione a pressione positiva. Va eseguita un'aspirazione tracheale (v. Aspirazione tracheale nel Cap. 65) se il paziente giunge all'osservazione precocemente; tuttavia, il danno si realizza in pochissimo tempo, come in un'ustione da fiammata e l'acido viene così rapidamente neutralizzato dalle secrezioni polmonari che la possibilità di antagonizzare il danno chimico è minima. Lo scopo principale dell'aspirazione tracheale è quello di liberare le vie aeree da particelle solide che possono essere state aspirate. I corticosteroidi non devono essere somministrati e gli antibiotici devono essere prescritti solamente se si sviluppano delle infezioni polmonari secondarie. Questa forma di polmonite si manifesta in tre diversi quadri: a rapida risoluzione, come in quella descritta da Mendelson; a evoluzione verso la sindrome da distress respiratorio acuto o con sovrainfezione batterica. La mortalità è del 30-50%. L'infezione batterica delle vie aeree inferiori rappresenta la forma più comune di polmonite da inalazione. I patogeni abituali sono i batteri anaerobi che colonizzano l'orofaringe. La presentazione e la progressione della sintomatologia sono più insidiose rispetto a quelle della polmonite da acido gastrico. I rilievi abituali sono quelli di un'infezione polmonare batterica con tosse, febbre ed espettorato purulento. La rx del torace mostra un infiltrato in un segmento polmonare declive, determinato in qualche misura dalla posizione del paziente durante l'inalazione. I segmenti più esposti all'aspirazione in posizione semisdraiata sono il segmento superiore del lobo inferiore o il segmento posteriore del lobo superiore, mentre in posizione eretta sono più colpiti i lobi inferiori. Complicanze comuni quando sono coinvolti i batteri anaerobi sono rappresentate dalla necrosi polmonare con formazione di una cavità (cioè un ascesso polmonare) o un piopneumotorace conseguente a una fistola broncopleurica. Frequentemente si verifica anche un empiema. Il principale presidio terapeutico è rappresentato dagli antibiotici mirati sui patogeni responsabili. Poiché l'espettorato è inadeguato per la ricerca dei batteri anaerobi, i campioni da preferire sono l'aspirato transtracheale, le colture quantitative sugli aspirati broncoscopici o il liquido empiematico. I pazienti che vanno incontro a un'aspirazione al di fuori dell'ospedale, presentano di solito un'infezione da anaerobi; mentre la polmonite da aspirazione contratta in ambiente ospedaliero, tende a coinvolgere diversi microrganismi rappresentati da bacilli gram - e dallo Staphylococcus aureus oltre che da batteri anaerobi. Per le infezioni da anaerobi il farmaco di prima scelta è la clindamicina 600 mg EV q 6-8 h. Il metronidazolo associato alla penicillina è un'alternativa ragionevole. Per i pazienti con polmonite da inalazione nosocomiale, si temono soprattutto i bacilli gram - e lo S. aureus come componenti di infezioni miste. Questi microrganismi sono facilmente isolati con le colture dell'espettorato e l'antibiogramma viene usato per indirizzare la scelta degli antibiotici. L'antibioticoterapia empirica nei malati gravemente compromessi è rappresentata da un aminoglicoside o dalla ciprofloxacina in associazione con un altro dei seguenti: una cefalosporina di terza generazione, l'imipenem, una penicillina contro lo pseudomonas o un'associazione b-lattamico/inibitore della b-lattamasi, come la ticarcillina/acido clavulanico. Un'alternativa alla penicillina per i pazienti allergici è l'aztreonam più la clindamicina. L'ostruzione meccanica delle vie aeree inferiori può essere causata dall'inalazione di liquidi inerti o da materiale particolato (p. es., in vittime da annegamento o in pazienti con grave compromissione della coscienza che aspirano contenuti gastrici non acidi, cibo, ecc). Tali pazienti possono avere necessità di un'immediata aspirazione tracheale (v. Aspirazione tracheale nel Cap. 65). Le particelle solide possono incunearsi nelle vie aeree inferiori. Le sostanze più comunemente ritrovate sono di natura vegetale (p. es., arachidi). Questo tipo di incidente si verifica di solito nei bambini durante la fase orale dello sviluppo ma può verificarsi anche negli adulti, in particolare con cibi inalati durante un pasto: la cosiddetta "café coronary syndrome" (v. Rianimazione cardiopolmonare nel Cap. 206). La sintomatologia dipende dal calibro sia dell'oggetto che delle vie aeree. Un'ostruzione alta a livello della trachea può causare un'apnea acuta, spesso con afonia e morte rapida. L'ostruzione delle vie aeree a livello più distale causa tosse cronica stizzosa e, talora, infezioni ricorrenti distalmente all'ostruzione. Un'atelettasia o un'iperdistensione del polmone interessato è meglio visibile alla rx del torace eseguita durante l'espirazione; una ostruzione parziale con intrappolamento dell'aria causa un allontanamento dell'ombra cardiaca dal polmone compromesso durante questa fase della respirazione. Un altro indizio di questa diagnosi è rappresentato da infezioni parenchimali ricorrenti nello stesso segmento del polmone. La terapia consiste nell'estrazione dell'oggetto, di solito mediante broncoscopia.
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