6. MALATTIE DELL'APPARATO RESPIRATORIO 78. MALATTIE INTERSTIZIALI IDIOPATICHE DEL POLMONEFIBROSI POLMONARE IDIOPATICA Infiammazione cronica delle pareti alveolari con fibrosi progressiva a eziologia sconosciuta. Sommario:
La fibrosi polmonare idiopatica (Idiopathic Pulmonary Fibrosis, IPF), o alveolite criptogenica fibrosante, causa il 50-60% di tutti i casi di malattia polmonare interstiziale idiopatica. La IPF ha specifiche caratteristiche cliniche e anatomo-patologiche, perciò questo termine non deve essere utilizzato per descrivere tutte le malattie interstiziali polmonari di eziologia ignota. La polmonite interstiziale comune (Usual Interstitial Pneumonia, UIP), un particolare quadro istopatologico di polmonite interstiziale, è il classico quadro osservato alla biopsia polmonare nella IPF. A basso ingrandimento, il tessuto sembra eterogeneo, con alternanza di aree di polmone normale, infiammazione interstiziale, fibrosi e aree a nido d'ape. Queste modificazioni coinvolgono più gravemente il parenchima periferico sottopleurico. L'infiammazione interstiziale consiste di infiltrati nei setti alveolari di linfociti, di plasmacellule e di istiociti associati con iperplasia dei pneumociti di tipo II. Le zone fibrotiche sono composte soprattutto di collageno denso acellulare, anche se zone sparse di proliferazione fibroblastica (foci fibroblastici), le zone di malattia precoce e attiva, possono anche essere individuate, solitamente in sede intra-alvolare. Le aree a nido d'ape sono formate da spazi aerei fibrotico-cistici, frequentemente rivestiti da epitelio bronchiolare e riempiti di muco. I neutrofili possono accumularsi nel muco. L'iperplasia del muscolo liscio si manifesta nelle aree con fibrosi e a nido d'ape. La distribuzione sottopleurica e parasettale, il carattere disomogeneo e l'eterogeneità temporale sono le caratteristiche più utili per identificare la UIP. Un quadro identico di infiammazione interstiziale e di fibrosi si verifica nelle malattie vascolari del collageno (p. es., l'AR, il LES, la sclerosi sistemica progressiva, la connettivite mista e nel diabete mellito), nelle pneumoconiosi (p. es., l'asbestosi), nei danni da radiazioni e in certe patologie polmonari indotte da farmaci (p. es., da nitrofurantoina). Comunque, in questi casi, il quadro non deve essere definito UIP, termine da riservare a una patologia idiopatica non associata ad altre condizioni. La UIP deve anche essere differenziata dalla polmonite interstiziale desquamativa, dalla bronchiolite respiratoria con pneumopatia interstiziale associata, dalle polmoniti interstiziali croniche non classificabili o non specifiche, dalla bronchiolite obliterante idiopatica con polmonite produttiva, dalle polmoniti da ipersensibilità e dal granuloma eosinofilo polmonare.
Sintomi e segni Le manifestazioni cliniche della IPF comprendono la dispnea da sforzo, la tosse non produttiva e i crepitii inspiratori simili al suono del velcro all'auscultazione del torace. Nelle fasi avanzate della malattia, possono comparire i segni del cuore polmonare, l'ippocratismo digitale (v. Fig. 63-1) e la cianosi.
Esami di laboratorio I test di laboratorio di routine sono spesso inutili. Un'elevata VES e l'ipergammaglobulinemia sono comuni. In molti pazienti vengono identificati anticorpi antinucleo, fattori reumatoidi e immunocomplessi circolanti, anche in assenza di una malattia del tessuto connettivo definita. L'LDH può essere aumentato, ma tale rilievo è aspecifico. L'ECG è di solito normale in assenza di ipertensione polmonare o di coesistente malattia cardiologica. La rx torace nella IPF tipicamente mostra delle opacità reticolari diffuse nei campi polmonari inferiori. Possono essere osservati una tenue opacità a vetro smerigliato diffusa o a chiazze, piccole lesioni cistiche (a nido d'ape), segni di volumi polmonari ridotti e segni di ipertensione polmonare. I reperti alla HRCT comprendono le opacità a vetro smerigliato; le opacità degli spazi aerei a chiazze, prevalentemente periferiche; un aumento sfumato della densità polmonare (cioè, che non oscura il sottostante parenchima polmonare). Nei campi polmonari inferiori predomina un quadro reticolare, consistente in gran parte in setti interlobulari e in linee intralobulari ispessiti. Le aree a nido d'ape, le bronchiettasie da trazione e la fibrosi sottopleurica possono anch'esse comparire a seconda dello stato della malattia. Le prove di funzionalità polmonare spesso documentano un quadro restrittivo. Il coefficiente di retrazione elastica (massima pressione transpolmonare statica /capacità polmonare totale) è aumentato. La capacità di diffusione del monossido di carbonio (DlCO) è ridotta. L'emogasanalisi arteriosa mostra ipossiemia e bassi livelli arteriosi di CO2 (PaCO2), spesso aggravati o scatenati dall'esercizio.
Diagnosi La diagnosi di IPF (e di molte altre malattie polmonari interstiziali) generalmente richiede una biopsia polmonare a cielo aperto o in toracoscopia videoassistita (VATS) perché la quantità di tessuto ottenuto dalla biopsia transbronchiale è di solito insufficiente. Tuttavia, la biopsia polmonare non è indicata quando la rx mostra una diffusa ristrutturazione a nido d'ape.
Prognosi e terapia Il decorso clinico della IPF è progressivo; la sopravvivenza media è di 4-6 anni dopo la diagnosi. Empiricamente, il prednisone viene di solito cominciato a 10 mg/kg come dose singola giornaliera orale, proseguito per 3 mesi, quindi scalato nell'arco di 3 mesi a 0,5 mg/kg e somministrato per altri 3 mesi. La terapia di mantenimento a 0,25 mg/kg è prescritta per i successivi 6 mesi. Ad ogni riduzione del dosaggio, si valuta la risposta clinica, radiografica e funzionale. I farmaci citotossici, in particolare la ciclofosfamide o l'azatioprina 1-2 mg/kg/die, sono i farmaci di seconda scelta utilizzati più comunemente. La risposta al trattamento è variabile, ma i pazienti con malattia in fase più precoce, in cui la cellularità prevale ancora rispetto alla cicatrizzazione, migliorano con maggior probabilità con i corticosteroidi o con una terapia citotossica. La terapia viene interrotta se manca una risposta obiettiva. Il trattamento di supporto e palliativo comprende l'O2 ad alte concentrazioni per migliorare l'ipossiemia e, se si verificano infezioni batteriche, gli antibiotici. Il trapianto polmonare ha avuto successo nei pazienti con patologia polmonare in fase terminale.
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