7. MALATTIE DELL'ORECCHIO, DEL NASO E DELLA GOLA 82. APPROCCIO AL PAZIENTE CON MALATTIE DELL'ORECCHIOVERTIGINE Erronea sensazione di movimento rotatorio associata a difficoltà a mantenere l'equilibrio, difficoltà di deambulazione e di spostamento dell'ambiente. Sommario: Tale sensazione può essere soggettiva, il paziente avverte se stesso in movimento rispetto all'ambiente, oppure obiettiva, il paziente avverte l'ambiente in movimento rispetto a sé. Le cause della vertigine possono essere le lesioni o le affezioni dell'orecchio interno, del nervo acustico, dei nuclei vestibolari o delle loro vie nel tronco encefalico e nel cervelletto.
Valutazione clinica dell'apparato vestibolare La funzione vestibolare deve essere valutata qualora un paziente presenti vertigine, difficoltà al mantenimento dell'equilibrio oppure un'ipoacusia neurosensoriale a eziologia sconosciuta. La valutazione è incentrata su un'accurata anamnesi e specifici test che comprendono: esecuzione di movimenti rapidi alternanti, prova indice-naso e calcagno-ginocchio; test di Romberg; prova della marcia; ed elettronistagmografia con stimolazione calorica (v. Fig. 82-3). Nelle prove caloriche i risultati di ciascun orecchio si possono confrontare, quindi queste prove sono clinicamente più utili della stimolazione con accelerazione o decelerazione rotatoria, laterale e in torsione e in movimento pendolare. La stimolazione artificiale dell'apparato vestibolare provoca nistagmo, deviazione delle braccia protese in avanti a occhi chiusi, caduta e reazioni neurovegetative quali sudorazione, vomito, ipotensione e bradicardia. Il nistagmo, la risposta più significativa, può essere monitorizzato con osservazione o meglio con l'elettronistagmografia che registra le variazioni del potenziale corneoretinico. Il nistagmo vestibolare è un movimento ritmico degli occhi. È caratterizzato da una fase lenta e una fase rapida e può essere rotatorio, verticale od orizzontale. La direzione del nistagmo viene determinata da quella della fase rapida, in quanto questa è più facilmente osservabile. Tuttavia, la risposta più importante alla stimolazione vestibolare è la fase lenta; la fase rapida è compensatoria. La fase lenta si muove nella direzione del movimento dell'endolinfa; anche la deviazione delle braccia protese in avanti e la caduta avvengono in questa direzione. L'allucinazione di movimento dell'ambiente è nella direzione del flusso endolinfatico, mentre l'allucinazione di movimento del soggetto è nella direzione opposta. L'elettronistagmografia è in grado di rilevare il nistagmo spontaneo, quello evocato dallo sguardo e quello di posizione, che potrebbero non essere rilevabili a occhio nudo. Tipicamente, esso registra le risposte a una serie di stimoli. È opportuno registrare elettronicamente il movimento oculare di inseguimento e la risposta alla stimolazione otticocinetica con tamburo rotante a strisce contemporaneamente all'effettuazione del test calorico. I vari componenti del sistema vestibolare possono essere esaminati cambiando la posizione del capo e del corpo o lo stimolo visivo. La stimolazione calorica si ottiene irrigando l'orecchio con acqua calda e fredda, la quale provoca correnti di convezione nell'endolinfa. Le correnti causano un movimento della cupola nell'ampolla del canale semicircolare orizzontale, il movimento ha una determinata direzione durante il raffreddamento e direzione opposta durante il riscaldamento. La prova calorica bitermica, un'accurata e riproducibile misura della sensibilità vestibolare, viene eseguita con il paziente supino, con il capo sollevato di 30°, posizione in cui il canale semicircolare orizzontale è in posizione verticale. Ciascun orecchio viene irrigato con 240 ml di acqua iniettati in 40 s, prima a 30°C (86°F) e poi a 44°C (111°F). Il nistagmo risultante viene monitorato tenendo il paziente con lo sguardo fisso in avanti. L'irrigazione di un orecchio con acqua fredda provoca nistagmo con fase rapida diretta verso il lato opposto, l'acqua calda provoca nistagmo con fase rapida diretta verso lo stesso lato. Un sistema per ricordare questo concetto è tenere a mente la parola inglese COWS (Cold to the Opposite and Warm to the Same). Possono essere misurate la durata e la frequenza del nistagmo e la velocità della fase lenta. Possono essere individuate la paresi del canale, una ipo o areflessia e una preponderanza direzionale, cioè una relativa esagerazione della risposta nistagmica in una direzione. Possono coesistere varie combinazioni di iporeflessia e di preponderanza direzionale. La presenza di iporeflessia, di preponderanza direzionale o della combinazione delle due indicano una lesione organica (a livello dell'organo terminale, dell'VIII nervo, del tronco encefalico o del cervelletto) ma non necessariamente indicano il lato della lesione. In alcuni casi, un importante elemento differenziale è fornito dalla prova calorica. I neurinomi dell'acustico provocano frequentemente iporeflessia o areflessia nel lato colpito dal tumore. I pazienti affetti da vertigini vanno studiati eseguendo anche una valutazione audiologica di base e una RMN del capo con contrasto al gadolinio per la ricerca di una lesione dell'VIII nervo cranico.
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