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7. MALATTIE DELL'ORECCHIO, DEL NASO E DELLA GOLA

84. MEMBRANA TIMPANICA E ORECCHIO MEDIO

OTITE MEDIA CRONICA

Perforazione permanente della membrana timpanica con o senza alterazioni permanenti dell'orecchio medio.

Sommario:

Introduzione
Terapia


L'otite media cronica può derivare da un'otite media acuta, dall'ostruzione della tuba di Eustachio, da un trauma meccanico, da ustioni termiche o chimiche o da lesioni da esplosioni. Essa può essere suddivisa in due grandi categorie, a seconda del tipo di perforazione: (1) quelle causate dalle perforazioni centrali della pars tensa e (2) quelle causate dalle più pericolose perforazioni atticali della pars flaccida o dalle perforazioni marginali della pars tensa.

Nelle perforazioni centrali, rimane qualche frammento della membrana timpanica fra il margine della perforazione e l'anulus timpanico (v. Fig. 84-2). Queste perforazioni hanno come conseguenza una perdita uditiva di tipo trasmissivo. Esacerbazioni dell'otite media cronica possono verificarsi in seguito a una IRS o all'entrata di acqua nell'orecchio medio durante il bagno o il nuoto. Esse sono spesso causate da bacilli gram - o dallo Staphylococcus aureus e si manifestano, in assenza di dolore, con otorrea purulenta, che può essere di odore fetido. Esacerbazioni persistenti possono dare origine a polipi auricolari (tessuto di granulazione che si esteriorizza dall'orecchio medio attraverso la perforazione nel condotto) e modificazioni distruttive dell'orecchio medio quale la necrosi del processo lungo dell'incudine. I polipi auricolari sono un segno grave, quasi invariabilmente associati a colesteatoma, un tumore benigno.

Le perforazioni atticali della pars flaccida espongono l'epitimpano (v. Fig. 84-2). Le perforazioni marginali generalmente si verificano nella porzione postero-superiore della pars tensa e in questo caso non vi è residuo timpanico tra i margini della perforazione e il solco osseo tim

panico (v. Fig. 84-2). Le perforazioni marginali originano da un'otite media acuta necrotizzante, che distrugge vaste aree della membrana timpanica, compreso l'anulus timpanico e la mucosa dell'orecchio medio. Queste perforazioni, così come avviene nelle perforazioni centrali, possono causare un'ipoacusia trasmissiva ed esacerbazione dell'otorrea. Complicanze quali labirintite, paralisi del nervo facciale e ascesso intracranico sono più frequenti in questi tipi di perforazioni rispetto a quelle centrali.

Le perforazioni atticali e marginali sono frequentemente associate a colesteatomi. Durante la guarigione dell'otite media acuta necrotizzante, l'epitelio mucoso residuo e l'epitelio cheratinizzato stratificato del condotto uditivo esterno migrano per coprire le aree scoperte. Una volta che l'epitelio cheratinizzato stratificato si stabilisce nell'orecchio medio, comincia a desquamarsi e ad accumularsi strato su strato con la conseguente formazione di un colesteatoma. I colesteatomi possono anche derivare da iperplasia dello strato basale dell'epitelio cheratinizzato stratificato della pars flaccida, dalla progressiva retrazione della pars flaccida o della pars tensa e dalla metaplasia squamosa dell'orecchio medio dovuta a un'infezione di vecchia data. L'epitelio desquamato si accumula in strati concentrici sempre più larghi e le collagenasi dell'epitelio erodono l'osso adiacente.

I colesteatomi possono essere riconosciuti all'esame otoscopico per i detriti bianchi presenti nell'orecchio medio e per la distruzione della parte ossea del condotto adiacente alla perforazione. Una distruzione dell'osso dovuta a un colesteatoma non sospetto può essere dimostrata con la TC. I colesteatomi sono abitualmente associati a poliposi auricolare. Un colesteatoma, specialmente con una perforazione atticale, aumenta notevolmente la probabilità di una grave complicanza (p. es., labirintite purulenta, paralisi del nervo facciale e ascessi intracranici).

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Terapia

Nelle esacerbazioni di entrambi i tipi di otite media cronica, il condotto uditivo e l'orecchio medio devono essere completamente puliti con aspirazione e con batuffoli asciutti di cotone; quindi si deve instillare nell'orecchio una soluzione di acido acetico 2% con idrocortisone 1%, 5-10 gocce tid per 7-10 gg. Esacerbazioni gravi richiedono terapia sistemica con antibiotici a largo spettro quale l'amoxicillina 250-500 mg PO q 8 h per 10 gg. Il trattamento successivo dipende dalla coltura e dalla sensibilità dei microrganismi isolati e dalla risposta clinica del paziente

Le lesioni dell'orecchio medio possono essere generalmente riparate. Un intervento di timpanoplastica ripristina le due maggiori funzioni della membrana timpanica: la protezione dal suono della finestra rotonda e il trasferimento della pressione sonora attraverso la catena ossiculare alla finestra ovale e l'orecchio interno. Se la catena degli ossicini è interrotta anche questa può essere corretta durante la timpanoplastica. I pazienti che presentano perforazioni marginali o dell'attico e colesteatomi devono essere sottoposti all'asportazione chirurgica del colesteatoma. In presenza di colesteatoma la conservazione e la ricostruzione della funzione dell'orecchio medio sono meno probabili.

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