7. MALATTIE DELL'ORECCHIO, DEL NASO E DELLA GOLA 86. NASO E SENI PARANASALIEPISTASSI (Sanguinamento dal naso) Sommario: L'epistassi si presenta in seguito a infezioni locali, quali vestibolite, rinite e sinusite; infezioni sistemiche quali scarlattina, febbre, malaria e febbre tifoide; essiccamento della mucosa nasale; trauma (digitale, come nel pulirsi il naso o violento, come nelle fratture nasali); arteriosclerosi; ipertensione; tumore dei seni paranasali o del rinofaringe; perforazioni settali e tendenza all'emorragia associata ad anemia aplastica, leucemia, trombocitopenia, malattie epatihe, coagulopatie ereditarie e sindrome di Rendu-Osler-Weber (teleangectasia emorragica ereditaria, v. Cap. 134).
Terapia La maggior parte delle epistassi origina da un plesso di vasi situato nella parte anteroinferiore del setto (area di Kiesselbach). L'emorragia può essere controllata comprimendo dall'esterno il naso fra 2 dita per 5-10 min. Se questa manovra fallisce è necessario ricercare il punto sanguinante. Il sanguinamento può essere controllato temporaneamente introducendo nella narice a comprimere batuffoli di cotone imbevuti di un vasocostrittore come la fenilefrina 0,25% e un anestetico topico come la lidocaina 2% fino ad anestetizzare il punto. Il punto del sanguinamento può essere cauterizzato usando un elettrocauterizzatore, oppure toccandolo con una matita di nitrato di argento al 75%, che può controllare l'emorragia senza bruciare troppo profondamente la mucosa nasale. Per l'epistassi dovuta a una malattia emorragica, viene eseguito un tamponamento nasale usando garza al petrolato che viene applicato comprimendo il più delicatamente possibile il punto di sanguinamento. La cauterizzazione non viene usata poiché in seguito ad essa la periferia dell'area cauterizzata potrebbe cominciare a sanguinare. Il disturbo della coagulazione deve essere individuato e possibilmente corretto. Nell'arteriosclerosi e nell'ipertensione, l'emorragia probabilmente proviene dalla parte più posteriore del meato inferiore e può essere difficile da controllare. Può essere necessaria la legatura dell'arteria mascellare interna e dei suoi rami oppure il tamponamento nasale posteriore. Le arterie possono essere legate per mezzo di clip, sotto guida microscopica, utilizzando un approccio chirurgico attraverso il seno mascellare. Per ostruire la coana si applica il tamponamento nasale posteriore. Il tamponamento consiste nel piegare e arrotolare quadrati di garza da 10 cm per formare un tampone ben stretto legato con due robusti fili di sutura di seta. Le estremità di uno dei fili di seta vengono legate a un catetere introdotto attraverso la cavità nasale dal lato dell'emorragia e fatto uscire attraverso la bocca. Appena il catetere viene ritirato dal naso il tampone rimane ancorato dietro il palato molle, nel rinofaringe. Il secondo filo di seta viene fatto uscire dalla bocca passando sotto il palato molle e viene fissato con un cerotto alla cute della guancia in modo tale da poter essere usato per rimuovere il tampone. (In alternativa, per ostruire la coana, può essere gonfiato nel rinofaringe il palloncino di un catetere di Foley.) La cavità nasale, in particolare la parte posteriore del meato inferiore, viene tamponata con garza medicata con petrolato e le estremità del primo filo di seta vengono ora legate a un rotolo di garza nella parte anteriore delle narici per fermare il tampone posteriore. I tamponi si lasciano in loco per 4 gg. Un antibiotico viene somministrato per prevenire sinusite e otite media. La scelta ottimale di un antibiotico si basa sulla conoscenza dei batteri localmente prevalenti e dei ceppi antibioticoresistenti. I tamponi posteriori abbassano la Po2 arteriosa quindi deve essere somministrato O2 supplementare mentre il tampone è in loco. Nella sindrome di Rendu-Osler-Weber, gravi emorragie nasali multiple si possono verificare a partire da aneurismi arterovenosi della mucosa e causare una grave e persistente anemia che non si corregge facilmente con la somministrazione di ferro. Un sottile innesto di pelle (dermoplastica del setto) riduce il numero dei sanguinamenti dal naso e permette la correzione dell'anemia. L'epistassi grave spesso è causata da una malattia epatica. Il sangue può essere ingoiato in grandi quantità e deve quindi essere eliminato il più rapidamente possibile con clisteri e catartici; il tratto GI deve essere sterilizzato con antibiotici non assorbibili (p. es., neomicina 1 g PO qid) per prevenire la digestione del sangue e l'assorbimento di ammoniaca. La necessità di trasfusione di sangue dipende dal livello di Hb, dai segni vitali e dalla pressione venosa centrale.
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