7. MALATTIE DELL'ORECCHIO, DEL NASO E DELLA GOLA

89. NEOPLASIE DELLA TESTA E DEL COLLO

Sommario:

Introduzione
Epidemiologia
Eziologia e fisiopatologia
Stadiazione clinica e prognosi
Terapia


I principi delle neoplasie della testa e del collo vengono presentati in termini generali, ma molte eccezioni a queste asserzioni vanno riconosciute. Le neoplasie di strutture specifiche sono trattate in altre parti nel Manuale.

Inizio Pagina

Epidemiologia

Escludendo la cute e la ghiandola tiroide, > 90% dei tumori maligni della testa e del collo è rappresentato da carcinomi a cellule squamose (epidermoidali); il 5% sono melanomi, linfomi e sarcomi. L'età media dei pazienti affetti da tumori della testa e del collo è di 59 anni; coloro affetti da sarcoma o da carcinoma delle ghiandole salivari, della ghiandola tiroide, dei seni paranasali, hanno solitamente < 59 anni di età. Invece quelli colpiti da carcinoma a cellule squamose del cavo orale, del laringe o del faringe hanno in genere > 59 anni.

Inizio Pagina

Eziologia e fisiopatologia

Il più frequente tumore coinvolgente le vie aero-digestive superiori è il carcinoma a cellule squamose del laringe, seguito dal carcinoma a cellule squamose della tonsilla palatina e dell'ipofaringe. Circa l'85% dei pazienti con cancro della testa e del collo ha un'anamnesi positiva per assunzione di alcol o fumo di tabacco. I tumori del cavo orale possono derivare anche da una scarsa igiene orale, errato posizionamento di protesi dentarie e masticazione di tabacco; in India una delle cause principali e la masticazione della noce di betel.

Il virus di Epstein-Barr gioca un ruolo centrale nella genesi del cancro rinofaringeo. Inoltre, pazienti che hanno ricevuto piccole dosi di radioterapia più di 25 anni fa (per acne, ipertricosi facciale, ingrossamento del timo o ipertrofia tonsillare e adenoidea), hanno una predisposizione allo sviluppo di tumori della tiroide e delle ghiandole salivari.

In genere i tumori maligni della testa e del collo restano confinati agli organi di origine per mesi o anni. L'infiltrazione dei tessuti confinanti è seguita da metastatizzazione ai linfonodi regionali. Le metastasi linfonodali a distanza sono in genere tardive. Le metastasi ematogene sono generalmente associate ai tumori di volume maggiore o recidivanti e si presentano più frequentemente in pazienti immunocompromessi.

Inizio Pagina

Stadiazione clinica e prognosi

I tumori della testa e del collo vengono tradizionalmente classificati clinicamente in rapporto alla sede e al volume della lesione primaria (T), in base al numero e alla dimensione delle metastasi linfonodali cervicali (N) e alla presenza di metastasi a distanza (M); vengono descritti diversi stadi. Stadio I: la neoplasia primitiva ha un diametro massimo £  2 cm o è localizzata a livello di una sola struttura anatomica, senza metastasi locali o a distanza (T1N0M0). Stadio II: la neoplasia primitiva ha un diametro massimo compreso fra i 2 e i 4 cm, oppure coinvolge due diverse aree di una stessa struttura (p. es., laringe), senza infiltrazione metastatica regionale o a distanza (T2N0M0). Stadio III: la neoplasia primitiva ha un diametro massimo > 4 cm oppure coinvolge tre diverse aree di una stessa struttura della testa o del collo e/o si associa a metastasi locali di diametro  3 cm (T3N0M0 oppure T1-3N1M0). Stadio IV: il cancro ha uno sviluppo massivo, invade parti ossee e cartilaginee e/o si estende al di fuori della sede di origine per coinvolgere altre strutture (p. es., dal cavo orale si espande nell'orofaringe). Le metastasi locali misurano > 3 cm, coinvolgono varie stazioni linfonodali omolaterali, controlaterali o anche bilateralmente e sono fisse ai tessuti circostanti; possono essere presenti o meno metastasi a distanza (T1-4N1-3M0-1). La stadiazione clinica è in genere completata da una stadiazione radiologica con TC e/o RMN.

I tumori esofitici o verrucoidi generalmente rispondono meglio al trattamento antineoplastico rispetto a quelli di tipo ulcerativo, infiltrante o indurativo. La presenza di infiltrati metastatici locali o a distanza limita la sopravvivenza. Generalmente, meno è differenziato il tumore, più l'incidenza di metastasi locali e a distanza è alta. L'invasione dei muscoli, dell'osso o della cartilagine, riduce i tassi di guarigione. L'infiltrazione perineurale evidenziata dalla comparsa di dolore, paralisi, parestesie o ipoestesie locali è indicativa di una neoplasia a elevata malignità che verosimilmente persiste.

Con il trattamento appropriato, i tassi di sopravvivenza raggiungono generalmente il 90% per lo stadio I, il 75% per lo stadio II, dal 45 al 75% per lo stadio III e < 35% per lo stadio IV. Il tasso di sopravvivenza globale a 5 anni per tutti i pazienti affetti da carcinoma a cellule squamose della testa e del collo di stadio II o III è del 65%. Questa percentuale scende al £  30% nei pazienti che presentano anche metastasi linfonodali. Spesso i pazienti > 70 anni hanno una miglior sopravvivenza e un più lungo intervallo libero dalla malattia rispetto ai pazienti più giovani.

Inizio Pagina

Terapia

Molte neoplasie di stadio I, qualunque sia la localizzazione nelle vie aero-digestive superiori, rispondono bene sia all'exeresi chirurgica che alla radioterapia; altri fattori possono determinare la scelta della terapia. Se si inizia con la radioterapia, essa viene applicata al sito primario e anche bilateralmente ai linfonodi cervicali se la probabilità di metastasi regionali non palpabili è > 20%. Ci si può attendere un indice di guarigione a 5 anni del 90%. Per raggiungere tale obiettivo talvolta occorre far ricorso ad alcune procedure chirurgiche. Per i tumori di diametro > 2 cm o con infiltrazione locale ossea o cartilaginea (con o senza metastasi linfonodali) sono richieste resezioni chirurgiche della sede primitiva e possibilmente dei linfonodi regionali. In presenza di metastasi linfonodali o quando il sospetto che possano verificarsi è molto alto, è necessaria la radioterapia post-chirurgica sul sito del tumore primario e bilateralmente sui linfonodi cervicali rimasti. In alternativa alla chirurgia, può essere scelta la radioterapia, con o senza chemioterapia. Se il cancro recidiva si può ricorrere alla chirurgia.

Nei casi più gravi (Stadio II avanzato, Stadio III e IV) di carcinoma a cellule squamose, la combinazione di chirurgia e radioterapia risulta più efficace delle 2 metodiche usate separatamente. La terapia chirurgica è più efficace della radioterapia con o senza chemioterapia in caso di masse neoplastiche molto voluminose, mentre la radiazione è più efficace nel controllo dei margini della lesione primaria e delle metastasi microscopiche o non palpabili. La radioterapia può essere effettuata nel periodo pre- o postoperatorio, ma generalmente si preferisce quest'ultima modalità.

Lo scopo della chemioterapia è quello di uccidere le cellule neoplastiche della massa primitiva, dei linfonodi regionali e anche delle metastasi a distanza. Ancora non si conosce in che misura la chemioterapia adiuvante (associata a terapia radiante e chirurgica) migliori l'indice di guarigione; tuttavia, la combinazione di queste terapie prolunga l'intervallo libero da malattia. Diversi agenti antineoplastici (cisplatino, fluorouracile, bleomicina e metotrexate) sono palliativi nella cura del dolore e nella riduzione della neoplasia, quando la terapia chirurgica e/o radiante non possono venire impiegate.

Qualora il tumore venisse asportato dopo chemioterapia o radioterapia, il chirurgo deve rimuovere le strutture originariamente interessate dalla neoplasia, prima dell'inizio della terapia antineoplastica non chirurgica.

Effetti collaterali della terapia: l'exeresi radicale determina la necessità di seguire programmi di rieducazione della fonazione e della deglutizione. Le procedure ricostruttive, compreso il trapianto, lembi peduncolati regionali e lembi liberi complessi, si usano per facilitare il ripristino della funzione. La radioterapia induce alterazioni cutanee, fibrosi, ageusia, xerostomia e, raramente, osteoradionecrosi. Gli effetti tossici della chemioterapia comprendono la nausea e il vomito gravi, una caduta transitoria dei capelli, gastroenteriti e una spiccata depressione emopoietica e immunologica.

Cancro persistente: massa palpabile nodulare o ulcerata, con edema o dolore persistente a livello della sede primitiva dopo la terapia, è fortemente suggestiva della presenza di una neoplasia persistente. Questo tumore è più difficile da individuare dopo la radioterapia o chemioterapia che dopo la sola chirurgia, ed è generalmente di più difficile eradicazione dopo la sola chirurgia che dopo la radioterapia e/o chemioterapia. La scintigrafia con gallio, la TC con contrasto e la RMN possono talora riconoscere i tumori persistenti o di diametro ³  2 cm.

Per un adeguato controllo locale a seguito di un insuccesso chirurgico bisogna asportare oltre al tumore tutte le aree cicatriziali e i lembi usati per la ricostruzione. La radioterapia e/o la chemioterapia somministrata dopo un insuccesso chirurgico è molto meno efficace di quella utilizzata prima o immediatamente dopo la chirurgia.

La terapia terminale dei pazienti con cancro della testa e del collo incurabile non è facile. Il dolore, la difficoltà alla nutrizione, il soffocamento da secrezioni e altri problemi rendono essenziale il trattamento sintomatico. Le istruzioni per il paziente circa le cure terminali devono essere chiarite in precedenza (v. Cap. 293).

Inizio Pagina

-indietro- -ricerca- -indice sezione- -indice generale- -indice tabelle- -indice figure- -help-

Copyright © 2002 Merck Sharp & Dohme Italia S.p.A. Via G. Fabbroni, 6 - 00191 Roma - Tutti i diritti riservati.

Informativa sulla privacy