8. PATOLOGIE OFTALMOLOGICHE 90. APPROCCIO AL PAZIENTE CON MALATTIE OCULARISommario:
ACUITÀ VISIVA ED ESAME DEL CAMPO VISIVO ESAME CLINICO DELLE PALPEBRE ESAME CLINICO DELLA CORNEA ESAME CLINICO DELLA PUPILLA TONOMETRIA OFTALMOSCOPIA E TEST CORRELATI ECOGRAFIA Poiché alcune malattie dell'occhio sono aspecifiche, sono necessari l'anamnesi completa e l'esame di tutte le parti dell'occhio e dei suoi annessi (v. Fig. 90-1) per identificare l'origine della malattia. È importante chiedere al paziente informazioni circa la localizzazione e la durata dei sintomi, la presenza e la natura del dolore, l'eventuale lacrimazione, arrossamento o alterazioni dell'acuità visiva.
ACUITÀ VISIVA ED ESAME DEL CAMPO VISIVO A meno che alcune sostanze chimiche non siano venute a contatto con l'occhio, per cui si rende necessaria l'immediata irrigazione, la prima fase dell'esame oculare è la misurazione dell'acutezza visiva. La vista viene esaminata facendo leggere al paziente una tabella visiva posta a 3 o 5 m; l'esame deve essere fatto con gli occhiali nei pazienti che normalmente li portano. Coprendo alternativamente ciascun occhio, si determina l'acuità visiva nell'occhio controlaterale. Un valore della frazione di Snellen pari a 5/ 10, indica che la più piccola lettera che può essere letta da un soggetto con acuità visiva normale alla distanza di 10 m, deve essere portata alla distanza di 2,5 m per poter essere riconosciuta dal paziente. Un sommario esame degli occhiali permette di stabilire in maniera approssimativo il grado di ametropia (p. es., miopia, ipermetropia, astigmatismo). È possibile anche valutare il campo visivo e la motilità oculare. Il campo visivo può essere studiato con l'esame comparativo, come descritto nel Cap. 178.
ESAME CLINICO DELLE PALPEBRE L'esame sistematico dell'occhio deve essere eseguito con una luce focalizzata e con ingrandimento (p. es., con un occhiale telescopico ingrandente o una lampada a fessura). Le palpebre vengono esaminate alla ricerca di eventuali lesioni dei margini e dei tessuti sottocutanei. Viene palpata l'area dei sacchi lacrimali e viene fatto un tentativo di far fuoriuscire il contenuto attraverso i canalicoli e i puntini lacrimali. Le palpebre vengono quindi rovesciate per ricercare nella congiuntiva palpebrale e bulbare e nei fornici l'eventuale presenza di corpi estranei, di segni di infiammazione (p. es., ipertrofia follicolare, essudato, iperemia o edema) o di altre anomalie.
ESAME CLINICO DELLA CORNEA La cornea deve essere esaminata molto attentamente. Se dolore e fotofobia impediscono al paziente di aprire l'occhio, si può praticare anestesia locale prima dell'esame instillando 1 goccia di oxibuprocaina allo 0,4%. La colorazione con fluoresceina, mediante striscioline di carta da filtro impregnate di fluoresceina a un'estremità, rende più evidenti abrasioni o ulcere della cornea. La strisciolina viene inumidita con una goccia di soluzione fisiologica sterile e, con l'occhio del paziente rivolto verso l'alto, viene tenuta all'interno della palpebra inferiore per qualche secondo. Viene chiesto al paziente di ammiccare varie volte allo scopo di distribuire il colorante nel film lacrimale, quindi l'occhio viene esaminato con un buon ingrandimento e con luce blu cobalto. Le zone in cui l'epitelio corneale o congiuntivale risulta assente, assumeranno una colorazione verde.
ESAME CLINICO DELLA PUPILLA È importante notare la dimensione, la forma delle pupille e la loro reazione alla luce e all'accomodazione. Prima della dilatazione devono essere valutate la pressione intraoculare e la profondità della camera anteriore, poiché la midriasi può provocare un attacco di glaucoma acuto da chiusura d'angolo se la camera anteriore è poco profonda.
TONOMETRIA La misurazione della pressione intraoculare può essere eseguita mediante uno dei diversi strumenti disponibili. Prima di effettuare una tonometria, l'occhio deve essere anestetizzato (p. es., con oxibuprocaina 0,4%). L'utilizzo del tonometro di Schiøtz è di facile apprendimento; è portatile, ma richiede una pulizia accurata tra una misurazione e la successiva. L'occhio del paziente deve essere in posizione verticale e le palpebre allontanate dal bulbo. L'utilizzo del tonometro ad applanazione di Goldmann richiede maggiore esercizio, ma è preferibile come metodo di esame.
OFTALMOSCOPIA E TEST CORRELATI L'oftalmoscopia è resa più agevole dalla dilatazione della pupilla con una goccia di tropicamide 1% e/o fenilefrina 10% (ripetuta dopo 5-10 min, se necessario); per un'azione più lunga o una dilatazione più ampia, possono essere usati ciclopentolato 1% e/o fenilefrina 10%. Comunque, le pupille non devono essere dilatate, se il paziente ha subito un trauma cranico o se si sospetta una malattia acuta del SNC, e la fenilefrina non deve essere usata in pazienti ipertesi o che assumono b-bloccanti PO. L'atropina e la scopolamina non sono indicate, a causa della loro azione prolungata. L'oftalmoscopia rivelerà opacità della cornea, del cristallino e del vitreo, così come lesioni della retina e del nervo ottico. Il potere della lente oftalmoscopica necessaria per mettere a fuoco la retina dà una misura approssimativa del difetto di rifrazione. Il fondo può presentare alterazioni dovute a malattie sistemiche (p. es., diabete mellito, ipertensione). Altri strumenti (p. es., il gonioscopio, il campimetro, il perimetro) possono essere necessari per una diagnosi precisa; il loro uso richiede una preparazione specifica. L'esame con la lampada a fessura è particolarmente utile per diagnosticare le lesioni della cornea. Sebbene anche altri medici possano curare molte malattie dell'occhio, è bene consultare un oftalmologo qualora ci siano dubbi sulla diagnosi o sul trattamento, specialmente quando la causa del dolore o della diminuzione della vista non appare chiara o quando i sintomi persistono.
ECOGRAFIA L'ecografia B-scan rileva la presenza di tumori, distacchi retinici ed emorragie del vitreo, anche in concomitanza di opacità della cornea e del cristallino. La sonda a scansione manuale B-mode ha semplificato enormemente l'esame ecografico dell'occhio e ha reso possibile la sua esecuzione nell'ambulatorio oftalmologico. La definizione dei tessuti orbitari viene migliorata con le frequenze elevate (7-10 MHz). L'ecografia in B-mode si è resa anche utile nella localizzazione di corpi metallici e non. L'ecografia in A-mode può essere utilizzata nella determinazione della lunghezza assiale (una misurazione necessaria per calcolare il potere della lente intraoculare prima dell'impianto). L'applicazione della caratterizzazione tissutale ultrasonica coronata da maggior successo è stata la capacità di differenziazione tra il melanoma coroideale e il nevo coroideale, il carcinoma metastatico e le emorragie sottoretiniche.
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