8. PATOLOGIE OFTALMOLOGICHE

90. APPROCCIO AL PAZIENTE CON MALATTIE OCULARI

SINTOMI E SEGNI OCULARI

Sommario:

Introduzione
EMORRAGIE
CORPI MOBILI
FOTOFOBIA
DOLORE
SCOTOMI
VIZI DI RIFRAZIONE


Alcuni dei sintomi e dei segni oculari più comuni vengono trattati in questo capitolo, mentre i restanti vengono trattati altrove nel Manuale: l'esoftalmo viene trattato nel Cap. 92, lo strabismo nel Cap. 273; il nistagmo e i movimenti dei muscoli extraoculari in Patologie neuroftalmologiche nel Cap. 178 e in Valutazione clinica dell'apparato vestibolare nel Cap. 82.

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EMORRAGIE

Emorragie sottocongiuntivali si possono verificare a ogni età, generalmente in seguito a piccoli traumi, sforzi, starnuti o colpi di tosse; di rado compaiono spontaneamente. Tali emorragie allarmano il paziente ma non hanno significato patologico, tranne nel caso in cui siano associate a discrasie ematiche, evento comunque raro. Esse appaiono come semplici stravasi di sangue al di sotto della congiuntiva e vengono riassorbite spontaneamente, in genere entro 2 sett. I corticosteroidi topici, gli antibiotici, i vasocostrittori e gli impacchi non accelerano il riassorbimento del sangue; rassicurare il paziente rappresenta la terapia più efficace.

Le emorragie vitreali, stravasi di sangue nel vitreo, causano un riflesso scuro all'esame oftalmoscopico. Possono verificarsi in condizioni quali l'occlusione venosa retinica, la retinopatia diabetica o il distacco posteriore del vitreo, la neovascolarizzazione e la rottura retiniche o i traumi oculari. Nelle ultime cinque condizioni si può verificare un distacco di retina. Le emorragie vitreali tendono a riassorbirsi lentamente. Piccole emorragie da vasi retinici in genere possono essere controllate mediante la fotocoagulazione. È importante il controllo periodico delle retinopatie vascolari da parte di un oftalmologo, specialmente in caso di diabete mellito.

Le emorragie retiniche sono a forma di fiamma nello strato superficiale delle fibre nervose, come avviene in caso di ipertensione o di occlusione venosa, oppure possono essere rotonde (a punto e a macchia), negli strati retinici più profondi, come nel diabete mellito o negli infarti settici. Le emorragie retiniche sono sempre importanti e indicative di una malattia vascolare generalmente sistemica.

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CORPI MOBILI

La percezione visiva di corpi mobili (macchie) davanti a uno o a entrambi gli occhi è un disturbo frequente negli adulti. I corpi mobili solitamente sono evidenziati meglio osservando un fondo bianco omogeneo e sembrano muoversi lentamente quando l'occhio è fermo. I corpi mobili mantengono la loro posizione nel campo visivo durante i movimenti oculari. La loro comparsa è provocata dalla contrazione del gel vitreale e dalla sua separazione dalla superficie retinica (distacco posteriore del vitreo). Ciò provoca aggregati opachi macroscopici di fibre vitreali che possono essere visti fluttuare nel vitreo. Poiché il gel vitreale è più denso in prossimità della sua inserzione sul nervo ottico, i corpi mobili generalmente sono più evidenti in questa zona. Sebbene i corpi mobili siano privi di significato patologico, in alcuni pazienti possono tuttavia indicare la presenza di un foro retinico. Sono più frequenti nei soggetti fortemente miopi e negli anziani e tendono a diventare meno evidenti con il tempo.

Anche una piccola emorragia vitreale o una vitreite (infiammazione vitreale) possono provocare la comparsa di corpi mobili. I distacchi di retina possono essere preceduti da una pioggia di "scintille" o di lampi luminosi (fotopsie) e possono essere anche accompagnati da una pioggia di corpi mobili. Solamente quando la retina si separa definitivamente dalle strutture sottostanti (l'epitelio pigmentato retinico), compare la sensazione di una tenda che limita progressivamente il campo visivo.

Sebbene i corpi mobili non siano associati frequentemente a patologie pericolose, essi richiedono un attento esame dell'intera retina e dei mezzi diottrici dopo dilatazione con un midriatico o con un farmaco cicloplegico a breve durata di azione (p. es., ciclopentolato all'1%, una goccia, ripetuta dopo 5-10 min, o se occorre una dilatazione più ampia, il paziente non è iperteso e non assume b-bloccanti, o una goccia di fenilefrina 10%, ripetuta dopo 5-10 min). L'esame viene eseguito meglio con oftalmoscopia indiretta, una tecnica usata dagli oftalmologi. I corpi mobili nel vitreo possono essere osservati con una lente positiva di alto potere guardando il riflesso rosso a una distanza di 15-30 cm. Sono necessari ripetuti controlli se il fastidio continua, se si ha una riduzione della vista o se persiste l'apprensione del paziente. I corpi mobili di recente comparsa o quelli accompagnati da lampi di luce devono essere valutati da un oftalmologo. Un disturbo della visione richiede sempre una spiegazione.

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FOTOFOBIA

La fotofobia (anomala intolleranza visiva alla luce) è comune nelle persone scarsamente pigmentate. Solitamente la fotofobia non è di alcun significato e può essere ridotta portando occhiali scuri. È un sintomo importante, ma non diagnostico, nella cheratite, nelle uveiti, nel glaucoma acuto e nelle abrasioni ed erosioni traumatiche dell'epitelio corneale.

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DOLORE

Il dolore oculare è importante e, a meno che non sia dovuto a una causa locale ovvia quale un corpo estraneo, un'infezione acuta della palpebra o una ferita, richiede degli approfondimenti. Occasionalmente la sinusite causa un dolore riferito agli occhi.

La sensazione di corpo estraneo (cioè che ci sia qualcosa nell'occhio) è dovuta a una irritazione o a un trauma dell'epitelio corneale o congiuntivale (p. es., una abrasione traumatica, corpo estraneo, occhio secco, ulcera corneale, cheratite).

Il dolore oculare (un dolore profondo, sordo, dentro o dietro l'occhio) nella maggior parte dei casi è provocato da patologie intraoculari od orbitarie (p. es., uveite, glaucoma, sclerite, endoftalmite, pseudotumor orbitale). Anche l'occhio secco può causare dolore oculare.

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SCOTOMI

Una zona di non visione nel campo visivo è uno scotoma negativo. Frequentemente non viene notato dal paziente, a meno che esso non influenzi la visione centrale o non interferisca in modo significativo con l'acuità visiva. Gli scotomi negativi avvertiti dal paziente sono generalmente causati da emorragie, edema o distacco retinici. Gli scotomi negativi possono anche derivare da una patologia del nervo ottico (p. es., glaucoma con difetto centrale del campo visivo, neurite ottica o neuropatia ottica ischemica). Uno scotoma presente nella stessa zona del campo visivo di entrambi gli occhi è di solito un difetto quadrantico o emianoptico, dovuto a una lesione delle vie ottiche. Uno scotoma positivo, percepito come una macchia luminosa o come lampi scintillanti, rappresenta una risposta alla stimolazione anomala di qualche porzione del sistema visivo, come avviene nella sindrome emicranica.

L'esame degli occhi, compreso quello del campo visivo, è sempre obbligatorio per determinare la causa di qualsiasi scotoma. Uno scotoma bilaterale, se non è causato da lesioni retiniche bilaterali, richiede l'esame perimetrico (esame dettagliato del campo visivo)e la valutazione neurologica.

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VIZI DI RIFRAZIONE

Nella emmetropia non sono presenti difetti ottici; i raggi di luce paralleli infatti (p. es., originati da un oggetto posto a distanza), entrando nell'occhio, vengono messi perfettamente a fuoco sulla retina.

Nell'ametropia esiste un difetto ottico consistente in una delle seguenti forme o in una loro combinazione:

Nell'ipermetropia (visione buona da lontano), l'errore di rifrazione più comune, l'immagine di un oggetto distante viene messa a fuoco dietro la retina o perché l'asse ottico è troppo corto o perché il potere di rifrazione dell'occhio è troppo debole. Negli occhiali di correzione si usa una lente convessa (positiva).

Nella miopia (visione buona da vicino) l'immagine di un oggetto distante viene messa a fuoco davanti alla retina, perché l'asse ottico è troppo lungo oppure perché il potere di rifrazione dell'occhio è troppo forte; si utilizza in questo caso una lente correttiva concava (negativa).

Nell'astigmatismo la rifrazione è diversa nei vari meridiani del bulbo oculare. Si usa una lente correttiva cilindrica (un segmento tagliato da un cilindro) in modo che lungo un asse non abbia potere rifrattivo e sia concava o convessa lungo l'altro asse.

L'anisometropia, una significativa differenza fra gli errori rifrattivi dei due occhi (in genere superiore a 2 diottrie), si osserva soltanto occasionalmente. Quando l'anisometropia è corretta con occhiali, si verificano differenze nella grandezza delle immagini (aniseiconia) che possono portare a difficoltà nella fusione e spesso a soppressione di una delle due.

La presbiopia, una ipermetropia per la visione da vicino che si verifica con l'avanzare dell'età, è dovuta alla diminuzione fisiologica del meccanismo accomodativo grazie al quale il fuoco dell'occhio viene variato a seconda delle diverse distanze degli oggetti. A partire dall'adolescenza il cristallino diventa gradualmente meno flessibile e alla fine non può variare di forma (accomodazione) in risposta all'azione dei muscoli ciliari. La persona, di conseguenza, non è più in grado di mettere bene a fuoco da vicino (oggetti più vicini di 30-60 cm), ma generalmente non necessita di lenti correttive prima dei 40-45 anni.

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