8. PATOLOGIE OFTALMOLOGICHE 96.PATOLOGIE DELLA CORNEAPerdita o danneggiamento dell'epitelio dalla superficie corneale di uno o entrambi gli occhi, caratterizzato da piccole erosioni puntiformi e disseminate. CHERATOCONGIUNTIVITE SECCA (Cheratite secca) Essiccazione cronica, bilaterale della congiuntiva e della cornea dovuta a un inadeguato volume di lacrime (cheratocongiuntivite secca da iposecrezione lacrimale) o perdita eccessiva di lacrime da eccessiva evaporazione a causa di un'alterazione qualitativa (cheratocongiuntivite secca da evaporazione). Sommario: Sintomi e segni I pazienti lamentano prurito, bruciore, fotofobia, sensazione di sabbia nell'occhio, pressione dietro l'occhio o sensazione di corpo estraneo. Alcuni pazienti notano un'ipersecrezione lacrimale dopo un'irritazione grave. I sintomi sono aggravati dagli sforzi visivi prolungati, come la lettura, il lavoro al computer, la guida o guardare la televisione. Particolari ambienti possono anche aggravare i sintomi, come i locali polverosi o fumosi e secchi, p. es., gli aerei, i centri commerciali, le giornate con basso tasso di umidità e le aree dove sono utilizzati i condizionatori d'aria (soprattutto in automobile), i ventilatori o le stufe. Alcuni farmaci sistemici possono aggravare i sintomi, inclusi l'isotretinoina, i calmanti, i diuretici, gli antiipertensivi, i contraccettivi orali e tutti gli anticolinergici (inclusi gli antistaminici e molti farmaci per il sistema gastrointestinale). I sintomi possono aumentare durante giornate fredde, piovose o nebbiose o in altri ambienti con alto tasso di umidità, come le docce. Sebbene la cheratocongiuntivite secca raramente provochi una visione ridotta, a volte i pazienti lamentano una grave irritazione oculare.
Diagnosi In entrambe le forme di cheratocongiuntivite secca, la congiuntiva è iperemica e ci sono spesso perdite sparse, piccole, puntate di epitelio corneale (cheratite puntata superficiale) e/o congiuntivale. Le aree coinvolte sono per lo più tra le palpebre (la zona intrapalpebrale o zona di esposizione) e tali aree si colorano con fluoresceina. I pazienti spesso ammiccano in maniera frequente anche se, in alcuni casi, è proprio la rarità dell'ammiccamento a provocare la secchezza oculare. Nella cheratocongiuntivite secca da insufficiente produzione di lacrime, la congiuntiva può apparire asciutta e senza brillantezza con pieghe ridondanti. Questa forma di cheratocongiuntivite secca si presenta più spesso in maniera isolata e idiopatica e colpisce prevalentemente donne in post-menopausa. Meno frequentemente, essa può essere secondaria ad altre condizioni che provocano cicatrizzazione dei dotti lacrimali, p. es., pemfigoide cicatriziale, sindrome di Stevens-Johnson o tracoma o, come risultato di una ghiandola lacrimale danneggiata o malfunzionante, p. es., reazione graft-versus-host, dopo terapia radiante locale o nella disautonomia familiare. Un test di Schirmer viene effettuato usando striscioline standard di carta bibula collocate, senza anestesia topica, alla giunzione tra il terzo medio e il terzo laterale della palpebra inferiore. Un'area di 5 mm o meno di carta bagnata, dopo 5 min in due misurazioni successive conferma la diagnosi di occhio secco da secrezione insufficiente. Raramente, una essiccazione grave, avanzata, cronica può portare a cheratinizzazione della superficie oculare o perdita dell'epitelio corneale con cicatrizzazione, vascolarizzazione, infezioni, ulcerazione e possibile perforazione. In questi casi gravi, interviene una perdita significativa dell'acuità visiva. Nella cheratocongiuntivite secca da eccessiva evaporazione, può essere presente un'abbondante lacrimazione sotto forma di schiuma sui margini palpebrali. Di solito, vi è un'associazione con blefarite e acne rosacea (v. Cap. 116). Molto raramente, in questa forma di occhio secco l'essiccamento può essere sufficiente a provocare una perdita dell'epitelio corneale o riduzione dell'acuità visiva. I risultati del test di Schirmer sono in genere normali. L'instillazione di una piccola quantità di fluoresceina a elevata concentrazione può rendere visibile il film lacrimale, rivelando una eccessiva perdita di un film intatto (break-up test lacrimale). Pazienti affetti da sindrome di Sjögren (v. Cap. 50) presentano cheratocongiuntivite secca da scarsa secrezione e bocca secca. Questa sindrome può presentarsi come fenomeno isolato (sindrome di Sjögren primaria) o in associazione con patologie sistemiche del tessuto connettivo come l'artrite reumatoide o SLE (sindrome di Sjögren secondaria). Molto utili ai fini della diagnosi sono la sierologia e la biopsia delle ghiandole salivari. Pazienti con forma sia primaria che secondaria di sindrome di Sjögren sviluppano linfomi di Hodgkin 40 volte di più dei soggetti normali e richiedono un follow-up accurato da parte del loro medico.
Terapia L'uso frequente di lacrime artificiali può essere utile in entrambe le forme di cheratocongiuntivite secca. Le lacrime artificiali a viscosità maggiore coprono la superficie oculare più a lungo e sono particolarmente utili nella cheratocongiuntivite secca da evaporazione. Le pomate a base di lacrime artificiali applicate prima del sonno sono particolarmente utili quando i pazienti soffrono di lagoftalmo notturno e/o presentano irritazione al mattino al risveglio. La maggior parte dei casi viene trattata adeguatamente per tutta la vita del paziente con questa terapia sostitutiva. Può spesso essere di aiuto evitare gli ambienti secchi, ventilati e usare gli umidificatori. In casi resistenti è indicata l'occlusione del puntino lacrimale. Nei casi gravi la tarsorrafia parziale può ridurre la perdita di lacrime attraverso l'evaporazione. I pazienti con cheratocongiuntivite secca da evaporazione trovano spesso beneficio dalla cura della blefarite concomitante, che include impacchi caldi, la pulizia dei margini palpebrali o le tetracicline PO (v. Cap. 94).
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