8. PATOLOGIE OFTALMOLOGICHE 97. CATARATTAOpacità congenita o degenerativa del cristallino. (Per la cataratta congenita v. Difetti congeniti dell'occhio nel Cap. 261). Sommario: La cataratta giovanile o dell'adulto può essere causata dall'invecchiamento, dall'esposizione ai raggi x, dal calore da esposizione ai raggi infrarossi, da traumi, malattie sistemiche (p. es., il diabete mellito), uveite (cataratta complicata) o farmaci sistemici (p. es., i corticosteroidi) o probabile esposizione a raggi ultravioletti.
Sintomi e segni La cataratta giovanile o dell'adulto è caratterizzata da perdita della vista progressiva e indolore. L'entità del deficit visivo dipende dalla localizzazione e dall'estensione della opacità. Quando l'opacità è localizzata nel nucleo centrale del cristallino (cataratta nucleare) nei primi stadi si sviluppa una miopia; infatti un paziente presbite può scoprire di poter leggere senza i suoi occhiali (seconda vista). Raramente la cataratta si gonfia e provoca un glaucoma secondario e dolore. Un'opacità situata a livello della capsula posteriore del cristallino (cataratta sottocapsulare posteriore) influenza la vista in modo sproporzionato, poiché questa è localizzata al punto di incrocio dei raggi luminosi provenienti dall'oggetto osservato. Tali cataratte sono particolarmente fastidiose se il paziente si trova esposto alla luce molto forte.
Diagnosi La perdita graduale della vista che inizia nell'età media o più tardi, è caratteristica sia del glaucoma che della cataratta. Prima della dilatazione delle pupille per un esame oftalmoscopico, è necessario escludere un aumento della pressione intraoculare e una riduzione di profondità della camera anteriore. Le cataratte evolute compaiono come opacità grigie o giallo-marroni nel cristallino. L'esame a pupilla dilatata (v. Esame della pupilla nel Cap. 90), con l'oftalmoscopio a circa 30 cm, rivela opacità anche lievi. Piccole cataratte risultano come difetti scuri nel riflesso rosso. Una cataratta di grandi dimensioni può oscurare il riflesso rosso. L'esame con la lampada a fessura fornisce maggiori dettagli circa il carattere, la localizzazione e l'estensione dell'opacità.
Terapia Frequenti esami della rifrazione e la prescrizione di occhiali adeguati aiuteranno a conservare una vista sufficiente durante l'evoluzione della cataratta. In alcuni casi la dilatazione cronica della pupilla (con fenilefrina al 2,5%) è utile per le piccole opacità lenticolari. Molti oftalmologi raccomandano di indossare occhiali anti-UV od occhiali da sole durante l'esposizione ai raggi solari. Chirurgia: le indicazioni usuali per l'intervento di cataratta includono un visus massimo corretto di £ 4/10 e una menomazione soggettiva visiva che impedisce attività necessarie o desiderate (p. es., la guida, la lettura e altre occupazioni). Anche l'abbagliamento disabilitante può costituire un'indicazione all'intervento ed è più comune nelle cataratte sottocapsulari posteriori. Le indicazioni meno frequenti comprendono malattie indotte dalla lente (p. es., glaucoma facolitico, uveite facoanafilattica) o la necessità di visualizzare il fondo nella gestione di malattie quali la retinopatia diabetica o il glaucoma. L'estrazione di cataratta viene eseguita generalmente utilizzando un'anestesia locale e una sedazione EV. Esistono tre tecniche di estrazione: estrazione intracapsulare, che consiste nel rimuovere la cataratta in un unico blocco (adesso viene eseguita raramente), estrazione extracapsulare, che consiste nel rimuovere il nucleo centrale indurito in un blocco, seguito dalla rimozione della corteccia soffice in più parti e la facoemulsificazione, che consiste nel dissolvere il nucleo centrale duro dentro l'occhio tramite degli ultrasuoni, e poi rimuovere la corteccia soffice in più pezzetti. L'incisione più piccola viene usata nella facoemulsificazione, che perciò rende possibile la guarigione più rapida. Una lente di plastica o di silicone viene quasi sempre impiantata nell'occhio per sostituire il potere focalizzante ottico perso con la rimozione del cristallino. L'impianto della lente può essere effettuato davanti all'iride (lente intraoculare da camera anteriore), attaccato all'iride e all'interno del forame pupillare (lente intraoculare a fissazione iridea) o posizionato dietro l'iride (lente intraoculare da camera posteriore). Le lenti intraoculari a fissazione iridea sono attualmente poco usate negli USA perché molti modelli sono stati associati ad alta frequenza di complicanze postoperatorie. La lente da camera posteriore è di gran lunga la più utilizzata. Nella maggior parte dei casi, i pazienti seguono un protocollo terapeutico di antibiotici topici e cortisonici topici a scalare fino a 4 sett. dopo l'intervento. Spesso ai pazienti viene chiesto di indossare una protezione quando dormono e di evitare la manovra di Valsalva, di sollevare carichi pesanti, di curvarsi troppo in avanti e di strofinarsi l'occhio. Le complicanze dell'intervento di cataratta comprendono il distacco di retina, la degenerazione maculare cistoide, la cheratopatia bollosa, l'emorragia coroideale (sanguinamento intraoperatorio sotto la retina che provoca l'espulsione del contenuto bulbare attraverso l'incisione), l'endoftalmite (infezione nell'occhio), l'opacizzazione della capsula posteriore (trattabile con il laser) e il glaucoma. Quando viene esclusa la presenza di patologie già esistenti, come l'ambliopia, degenerazione maculare o glaucoma, il 95% degli occhi ottiene un visus di 5/10 o più. Se non viene impiantata una lente intraoculare, sono necessari lenti a contatto od occhiali spessi per correggere l'errore rifrattivo (ipermetropia e presbiopia).
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