8. PATOLOGIE OFTALMOLOGICHE 100. GLAUCOMAGruppo di patologie caratterizzate da un danno progressivo dell'occhio almeno in parte provocato dalla pressione intraoculare. GLAUCOMA AD ANGOLO CHIUSO Glaucoma associato con un angolo della camera anteriore chiuso. Sommario: Il glaucoma ad angolo chiuso costituisce circa il 10% di tutti i glaucomi negli Stati Uniti. Il glaucoma ad angolo chiuso può essere determinato nella forma primaria da un blocco pupillare o nella forma secondaria, da qualcosa che tira l'iride verso l'angolo o da qualcosa che spinge l'iride verso l'angolo. Le due circostanze più comuni che si manifestano con l'iride che viene tirata verso l'angolo sono la contrazione di una membrana come nel glaucoma neovascolare dei pazienti con diabete od occlusione della vena centrale della retina o precipitati infiammatori associati a uveite che tirano l'iride nell'angolo. Ci sono molte cause che possono far si che l'iride venga spinta in avanti provocando una chiusura dell'angolo, la più frequente delle quali è il blocco pupillare primario, su cui si focalizzerà la parte rimanente della trattazione. La prevalenza del glaucoma primario ad angolo chiuso si differenzia in base a gruppi etnici e razziali. È più comune negli eschimesi e negli asiatici. La chiusura d'angolo primaria è più frequente nelle donne, nei pazienti ipermetropi e anziani e in coloro che hanno una storia familiare di glaucoma da chiusura d'angolo. Normalmente con l'età il cristallino si ispessisce, il che causa un'apposizione maggiore tra il margine pupillare e la lente. Nell'occhio anatomicamente predisposto, questo fenomeno può impedire che l'umore acqueo defluisca dalla camera posteriore alla camera anteriore, causando una pressione più alta nella camera posteriore. Questa differenza di pressione causa un rigonfiamento della parte periferica dell'iride anteriormente, ostruendo l'angolo e provocandone la chiusura. L'angolo può divenire parzialmente o intermittentemente bloccato, il che può risultare in un glaucoma da chiusura d'angolo intermittente, subacuto o cronico. In alternativa, l'angolo può improvvisamente chiudersi in maniera completa, il che provoca un attacco acuto di glaucoma da chiusura d'angolo. La razza e le caratteristiche anatomiche specifiche di un occhio possono aiutare a determinare coloro che sono a rischio di sviluppare un glaucoma acuto piuttosto che un glaucoma cronico da chiusura d'angolo.
Sintomi, segni e diagnosi La maggior parte delle persone che sono predisposte a sviluppare un glaucoma ad angolo chiuso acuto, cronico, subacuto o intermittente non ha segni o sintomi. Comunque, alcuni possono avere segni subdoli, come l'arrossamento oculare, il dolore, la visione annebbiata o la cefalea. Occasionalmente, questo fastidio oculare aumenta durante il sonno, forse dovuto alla miosi indotta dal sonno che può provocare un attacco di glaucoma intermittente o subacuto. I sintomi del glaucoma acuto ad angolo chiuso sono generalmente evidenti: grave dolore oculare e arrossamento, visione ridotta, aloni colorati, cefalea, nausea e vomito. Ai pazienti che giungono al pronto soccorso con un attacco di glaucoma acuto qualche volta è stata fatta diagnosi errata di disturbi neurologici o problemi gastrointestinali. L'esame clinico di un paziente in preda a un attacco di glaucoma acuto evidenzia tipicamente lacrimazione, edema palpebrale, iniezione congiuntivale, una cornea non trasparente, una pupilla fissa in media midriasi e spesso una franca infiammazione della camera anteriore. La gonioscopia può essere difficoltosa da eseguire nell'occhio interessato a causa della cornea appannata con epitelio fragile; comunque, l'esame dell'occhio controlaterale mostrerà un angolo stretto od ostruibile. Se l'occhio controlaterale ha un angolo completamente aperto, allora deve essere presa in considerazione una diagnosi diversa dal glaucoma primario da chiusura d'angolo.
Terapia La terapia per un attacco di glaucoma acuto deve essere iniziata immediatamente, perché la vista può essere rapidamente persa. La terapia iniziale di un attacco di glaucoma acuto da chiusura d'angolo è medica: devono essere somministrati immediatamente b-bloccanti topici, EV o inibitori dell'anidrasi carbonica orali e agonisti adrenergici topici a2 selettivi. Un farmaco osmotico (v. Tab. 100-3) viene usato se la risposta all'altro trattamento è inadeguata. Viene somministrata pilocarpina all'1% o 2% per due volte, a distanza di circa 15 min. I miotici sono in genere inefficaci quando la IOP è > 40 o 50 mm Hg a causa di uno sfintere pupillare anossico. L'iridotomia laser periferica è la terapia definitiva dell'attacco di glaucoma acuto. Quando la cornea non è limpida o l'occhio è particolarmente infiammato, l'iridotomia viene rimandata; altrimenti viene eseguita non appena la condizione dell'occhio lo consente. Poiché l'occhio controlaterale ha l'80% di possibilità di sviluppare un attacco di glaucoma acuto, deve essere effettuata in quest'occhio una iridotomia periferica a scopo profilattico. Il trattamento definitivo è rappresentato dall'iridotomia periferica laser anche nei pazienti con glaucoma cronico, subacuto o da chiusura intermittente dell'angolo. Inoltre, quando un paziente presenta all'esame gonioscopico un angolo ostruibile, anche in assenza di sintomi, un'iridotomia periferica deve essere eseguita immediatamente per prevenire un glaucoma da chiusura d'angolo. Il rischio di complicanze con l'esecuzione dell'iridectomia periferica è estremamente basso se comparato con i suoi effetti benefici. La diplopia, che può essere fastidiosa, può manifestarsi se l'iridectomia periferica non è localizzata abbastanza perifericamente da essere coperta dalla palpebra superiore. Può manifestarsi un sanguinamento, ma esso è generalmente autolimitantesi e non provoca conseguenze.
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