8. PATOLOGIE OFTALMOLOGICHE 102. VIZI DI RIFRAZIONECHIRURGIA RIFRATTIVA Sommario:
TIPI DI CHIRURGIA RIFRATTIVA Lo scopo della chirurgia rifrattiva è quello di ridurre la dipendenza dagli occhiali o dalle lenti a contatto. La maggior parte delle persone sottoposte a chirurgia rifrattiva ha riscontrato che il suo bisogno di indossare lenti a contatto od occhiali si è molto ridotto o è del tutto sparito. La chirurgia rifrattiva altera la curvatura corneale permettendo ai raggi luminosi di andare a fuoco più vicino alla retina, migliorando così la visione senza l'uso di occhiali. Nella miopia, la curvatura centrale corneale viene appiattita; nell'ipermetropia, la curvatura corneale centrale viene resa più ripida; e nell'astigmatismo, la cornea viene resa più sferica. I candidati ideali per la chirurgia rifrattiva sono persone con occhi sani che non sono soddisfatti di portare gli occhiali o le lenti a contatto per le loro attività quotidiane e/o ricreative. L'esame clinico preoperatorio esclude le persone che hanno un'infezione oculare o un'infiammazione in fase attiva. I candidati non devono avere una storia di malattia autoimmune o del collagene vascolare a causa dei possibili problemi nella cicatrizzazione della ferita. Un herpes simplex virus latente può essere riattivato dopo la chirurgia, perciò i pazienti devono essere di conseguenza informati. La rifrazione deve essere stabile da almeno un anno e i canditati devono avere più di 18 anni. La chirurgia rifrattiva viene sconsigliata ai pazienti con tendenza a formare cheloidi, a causa del possibile aumento del tessuto cicatriziale e del rischio di opacamento della cornea. La motivazione del paziente è essenziale, poiché sebbene i rischi della chirurgia siano bassi, essi comunque esistono. I pazienti percepiscono una riuscita positiva della chirurgia rifrattiva soltanto quando le loro aspettative vengono soddisfatte. Gli effetti collaterali delle procedure rifrattive, trattate in seguito, includono una sensazione temporanea di corpo estraneo, abbagliamento e percezione di aloni. Le potenziali complicanze includono una sovra o sotto-correzione, infezione, astigmatismo irregolare e, nelle procedure con laser a eccimeri, la comparsa di haze. Se l'infezione, l'astigmatismo irregolare o la presenza di haze provocano cambiamenti permanenti nella cornea centrale, si può ottenere una ridotta acuità visiva rispetto alla migliore possibile. Sebbene la percentuale di complicanze sia molto bassa, il paziente deve essere pienamente informato circa tutti i rischi potenziali e i benefici della chirurgia in maniera da avere aspettative realistiche.
TIPI DI CHIRURGIA RIFRATTIVA Cheratotomia radialeLa cheratotomia radiale (Radial Keratotomy, RK) viene usata in persone con miopia lieve o moderata. Nella RK, vengono eseguite fino a otto incisioni a raggiera nella cornea periferica utilizzando una lama di diamante guidata (v. Fig. 102-2). La lunghezza dell'incisione dipende dall'età del paziente e dall'entità della miopia. La profondità dell'incisione si basa sullo spessore corneale del paziente. Il rilassamento o l'incurvamento che si verificano al livello delle incisioni provocano un appiattimento del tessuto centrale, trasparente, non inciso, riducendo così il grado di miopia. I risultati della RK sono immediati e spesso notevoli. Le possibilità di ottenere 20/40 o un visus migliore sono > 90%. Le procedure aggiuntive sono costituite da una serie di messe a punto della procedura iniziale per ottenere una migliore acuità visiva senza correzione. Più spesso, le incisioni presenti vengono allungate o approfondite. Circa il 25-30% dei pazienti necessita di un intervento aggiuntivo; comunque, per questo motivo, la quota di ipercorrezioni è bassa. La RK può essere eseguita in entrambi gli occhi nello stesso giorno, ma alcuni oftalmologi preferiscono aspettare almeno una sett. tra l'intervento di un occhio e dell'altro.
Cheratotomia astigmatica La cheratotomia astigmatica viene eseguita per ridurre l'astigmatismo. In genere vengono eseguite due incisioni curve a 180° l'una dall'altra, lungo l'asse più curvo, utilizzando un bisturi di diamante (v. Fig. 102-3).
Cheratectomia fotorifrattiva La cheratectomia fotorifrattiva (Photorefractive Keratectomy, PRK) viene utilizzata in pazienti con miopia lieve o moderata. Il laser a eccimeri viene applicato per appiattire la cornea centrale mediante la fotoablazione. Esso utilizza una miscela di argon e fluoride per creare energia ultravioletta che è capace di rompere i legami intermolecolari con una precisione dell'ordine di micron. Ciascuno spot laser rimuove 0,25m di tessuto corneale. Prima della fotoablazione viene rimosso l'epitelio corneale, che in genere impiega 3 giorni per rigenerare. Durante la procedura, l'applicazione del laser sulla cornea di solito dura meno di 1 min. La PRK può sicuramente trattare miopie di entità maggiore rispetto alla cheratotomia radiale, con più del 90% di pazienti che vede 5/10 e oltre senza occhiali. La PRK viene utilizzata anche per trattare l'astigmatismo. Negli Stati Uniti la procedura non è stata ancora approvata per il trattamento dell'ipermetropia ma viene eseguita in altre nazioni.
Cheratomileusi laser in situ Nella cheratomileusi laser in situ (LASIK), mediante un microcheratomo si ottiene un lembo di tessuto corneale che viene ribaltato e poi il letto stromale viene scolpito mediante laser a eccimeri e il lembo successivamente riposizionato. Nella grande maggioranza dei casi, il lembo aderisce strettamente al letto stromale senza la necessità di suture. Poiché la superficie epiteliale non viene alterata centralmente, il recupero visivo è rapido. La maggior parte delle persone nota un significativo miglioramento del visus un giorno dopo l'intervento. La LASIK può essere eseguita per trattare la miopia, l'astigmatismo e l'ipermetropia. I vantaggi della LASIK rispetto alla PRK sono la mancanza di risposta cicatriziale (che riduce il rischio di formazione di haze centrale), la maggiore quantità di vizi di rifrazione che possono essere trattati in maniera efficace, una più breve riabilitazione visiva e il minimo dolore postoperatorio. La LASIK non è stata ancora approvata dalla FDA, ma viene ampiamente eseguita.
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