(Eczema)

Eziologia

La suscettibilità è di origine genetica, ma la patologia viene indotta da vari agenti e fattori ambientali. Molti allergeni inalanti e alimentari evocano, mediante scarificazione o test intradermico, reazioni di tipo orticarioide e infiammatorio generalmente poco rilevanti; la sospensione, in genere, non causa la remissione, se non talvolta, nei giovani pazienti. I pazienti con dermatite atopica mostrano abitualmente un livello sierico di reagine (IgE) anticorpali molto elevato, una spiccata eosinofilia nel sangue periferico e alti livelli di fosfodiesterasi AMPc nei GB. Comunque l’origine e il significato di questi segni ematochimici rimangono a tutt’oggi sconosciuti.

Sintomi, segni e decorso

La dermatite atopica esordisce a volte già nei primi mesi di vita, con eritema, essudazione, lesioni crostose al viso, al cuoio capelluto, alle estremità e nella zona sottostante il pannolino. Nella seconda infanzia e negli adulti, la dermatite atopica diventa più localizzata e cronica, con tipiche lesioni lichenificate, eritematose, localizzate nelle fosse antecubitale e poplitea e su collo, polsi e palpebre. Il decorso è imprevedibile. Sebbene questa dermatite migliori spesso all’età di 3 o 4 anni, le esacerbazioni sono comuni durante l’infanzia, l’adolescenza e l’età adulta.

Il prurito è costante e il grattamento e lo sfregamento che ne conseguono, instaurano un circolo vizioso caratterizzato da prurito-grattamento-eruzione-nuovo prurito. Questa dermatite può anche assumere un carattere generalizzato (v. oltre). Comunemente si possono manifestare infezioni batteriche e linfoadeniti regionali. L’uso frequente di farmaci brevettati o galenici espone questi pazienti a molte sostanze allergeniche topiche, che possono aggravare e complicare la dermatite atopica e spesso seccare ulteriormente la cute di questi pazienti. Sono comuni le intolleranze ad agenti irritanti ambientali; inoltre, si ritiene che stress emotivi e bruschi cambiamenti di temperatura e umidità, infezioni cutanee batteriche, profumi, ammorbidenti e indumenti di lana, siano generalmente in grado di esacerbare il quadro clinico.

Complicanze

I pazienti affetti da molti anni da dermatite atopica, possono sviluppare cataratte nel 2^o o 3^o decennio di vita. Le cataratte possono essere un segno di atopia o il risultato dell’uso prolungato, sistemico e topico, di farmaci corticosteroidei. L’herpes simplex può talvolta indurre un’eruzione vescicolare generalizzata, dolente, a volte accompagnata, nei pazienti atopici, da una grave forma febbrile (eczema erpetico).

Gli acari della polvere, la tappezzeria e i tappeti possono esacerbare la dermatite atopica

Diagnosi

La diagnosi si basa sulla distribuzione e sulla durata delle lesioni e spesso su una storia familiare di atopia o sulla presenza di lesioni lichenificate. Poiché spesso è molto difficile effettuare una diagnosi differenziale con la dermatite seborroica infantile e con la dermatite da contatto a qualunque età, il medico deve esaminare accuratamente il paziente prima di porre la diagnosi definitiva. Inoltre, il medico deve essere cauto nel non attribuire tutti i successivi problemi cutanei alla diatesi atopica.

Terapia

Per quanto possibile, devono essere evitati contatti con agenti lesivi e farmaci topici. I corticosteroidi in crema o unguento, applicati tre volte al giorno, rappresentano una terapia tra le più efficaci. Poiché i corticosteroidi topici sono molto costosi, la terapia può essere integrata o alternata con vaselina bianca, oli vegetali idrogenati (olio da cucina), o vaselina idrogenata (a meno che il paziente sia allergico alla lanolina). Questi emollienti, associati alla terapia corticosteroidea, aiutano a idratare la cute, obiettivo importante del trattamento. Nei bambini, va evitato l’uso prolungato e diffuso di creme o unguenti corticosteroidei ad alta potenza, in quanto potrebbe portare a un blocco surrenalico.

Gli adulti possono trarre beneficio dal trattamento con radiazioni ultraviolette B, psoraleni più raggi ultravioletti A ad alta intensità (PUVA, v. Psoriasi nel Cap. 117), oppure con una ristretta banda di raggi ultravioletti A senza l’ausilio di psolareni. A causa dei potenziali effetti collaterali a lungo termine, la PUVA è raramente indicata nei bambini e nei giovani.

I bagni vanno limitati, in quanto esacerbano la sintomatologia, perciò i saponi detergenti non sono consigliabili su aree affette da dermatite poiché possono disidratare e irritare la cute. Al contrario, le sostanze oleose garantiscono una migliore lubrificazione cutanea; è consigliabile l’applicazione di corticosteroidi o unguenti emollienti entro 3 min. dal bagno, prima che la cute si asciughi, al fine di aumentarne l’efficacia.

Gli antiistaminici possono dare un certo sollievo, ma sono spesso sedativi e anticolinergici. La doxepina, è un antidepressivo triciclico, possiede una spiccata attività antiistaminica e anche un utile effetto psicoterapeutico sui pazienti con prurito. La dose iniziale è di 25-50 mg PO, prima di coricarsi. La crema di doxepina al 5% può essere applicata qid, ma l’assorbimento percutaneo può avere ripercussioni sistemiche. Può essere utile anche l’idrocloruro di idrossizina a dosi di 25 mg tid o qid (in pediatria, 2 mg/kg/die in dose frazionata q 6 h). La difenidramina a 25-50 mg è consigliata prima di coricarsi, quando il prurito generalmente aumenta.

Le unghie devono essere corte, in modo da ridurre al minimo le lesioni da grattamento e le conseguenti infezioni secondarie, nel cui caso si consiglia una penicillina penicillinasi-resistente oppure una cefalosporina qid.

L’uso dei cortisonici orali deve essere considerato l’ultima risorsa ma, se ne viene iniziata la somministrazione, sono consigliate 1-2 sett. di terapia. Nanismo, osteoporosi e altri effetti collaterali, come l’effetto rebound dopo brusca sospensione, sono una frequente conseguenza dell’uso prolungato dei cortisonici sistemici. L’uso dei corticosteroidi a giorni alterni può essere utile nel ridurre l’insorgenza di effetti collaterali(p. es., negli adulti 20-40 mg di prednisone a mattine alterne). La dose iniziale deve essere mantenuta per molte settimane, quindi lentamente diminuita in concomitanza dell’inizio della terapia topica.

Nei rari casi diffusi, resistenti o invalidanti, sono risultati efficaci i trattamenti sperimentali, come quello con ciclosporina emulsionata PO di 1,5-2,5 mg/kg bid negli adulti. Il tacrolimus è un unguento immunosoppressivo topico privo di effetti sistemici e può essere utilizzato nei bambini e negli adulti con grave dermatite atopica. Gli inibitori della 4-fosfodiesterasi, di recente scoperta, potrebbero diventare una terapia importante.

Se la dermatite atopica resiste al trattamento domiciliare, l’ospedalizzazione, che comporta un cambiamento ambientale e maggiori cure e attenzioni dermatologiche e psicologiche verso il paziente, determina spesso un rapido miglioramento.