10. AFFEZIONI DERMATOLOGICHE 112. INFEZIONI BATTERICHE CUTANEE(v. anche Erisipelotricosi nel Cap. 157.) CELLULITE Infiammazione acuta, diffusa e invasiva dei tessuti solidi caratterizzata da iperemia, infiltrazione leucocitaria ed edema, senza necrosi cellulare né suppurazione. (v. anche Cellulite orbitaria nel Cap. 92) Sommario: Eziologia Streptococcus pyogenes (streptococco b emolitico gruppo A) è la causa più comune di cellulite superficiale; il diffondersi della infezione si verifica a causa della streptochinasi, della DNasi e della ialuronidasi, enzimi prodotti dall’organismo, che demoliscono gli elementi cellulari che altrimenti conterrebbero e localizzerebbero l’infiammazione. I gruppi B, C, D o G streptococco b-emolitico sono cause meno comuni. Lo Staphylococcus aureus provoca talvolta una cellulite superficiale, generalmente meno estesa di quella da streptococco e, di solito, solo in associazione a una ferita aperta o a un ascesso cutaneo. La cellulite superficiale provocata da altri microrganismi, in primo luogo bacilli aerobi gram –, si verifica di rado (generalmente solo in particolari circostanze). I bacilli aerobi gram – (p. es., Escherichia coli, Pseudomonas aeruginosa) possono esserne responsabili in caso di granulocitopenia, di ulcere dei piedi nei soggetti diabetici o nei casi di grave ischemia tissutale. Le celluliti che si verificano in seguito a un morso di animale, possono essere causate da insoliti batteri, specialmente dalla Pasteurella multocida dei cani e dei gatti. Una patologia originata dall’immersione in acqua dolce può essere dovuta alla cellulite da Aeromonas hydrophila, mentre in acqua salata tiepida si può sviluppare la cellulite da Vibrio vulnificus.
Sintomi e segni L’infezione è più comune agli arti inferiori. Un’alterazione cutanea (p. es., un trauma, un’ulcerazione, una tinea pedis o una dermatite) precede spesso l’infezione; inoltre, le aree di linfedema o di edemi di altra origine sembrano particolarmente predisposte. Le cicatrici da rimozione della vena safena eseguita per interventi di chirurgia cardiaca o vascolare, sono una sede consueta della cellulite ricorrente, specialmente in presenza di una tinea pedis. Spesso, tuttavia, non è possibile individuare una condizione predisponente o la porta d’ingresso dei germi. I segni principali sono eritema locale e gonfiore, associati spesso a linfangite e linfoadenopatia regionale. La cute è calda, rossa ed edematosa, spesso con una superficie infiltrata che assomiglia alla buccia di un’arancia (cute a buccia d’arancia). I bordi sono di solito poco delimitati, fatta eccezione per la erisipela (v. oltre), un tipo di cellulite con margini sollevati e nettamente demarcati. Le petecchie sono frequenti, mentre larghe aree di ecchimosi sono piuttosto rare. Le vescicole e le bolle possono svilupparsi e rompersi, occasionalmente con necrosi della porzione di cute interessata. Manifestazioni sistemiche (febbre, brividi, tachicardia, mal di testa, ipotensione e delirium) possono precedere anche di diverse ore le manifestazioni cutanee; ma molti pazienti non presentano alcun segno clinico. È comune la leucocitosi, ma non come reperto costante.
Diagnosi La diagnosi dipende solitamente dai segni clinici. Fino alla formazione di pus o all’apertura di una ferita, il microrganismo responsabile diviene difficilmente isolabile, anche mediante aspirazione o biopsia cutanea. Talvolta si hanno emocolture positive. I test sierologici, specialmente le misurazioni di titoli crescenti di anti-DNAsi B, confermano l’origine streptococcica, ma sono superflui nella maggior parte dei casi. Sebbene la cellulite e la trombosi venosa profonda di solito si distinguano facilmente da un punto di vista clinico, molti medici le confondono quando c’è edema degli arti inferiori (v. Tab. 112-1).
Decorso e prognosi Talvolta si formano ascessi locali, che richiedono incisione e drenaggio. Le complicanze gravi, ma rare, comprendono lo sviluppo di infezioni necrotizzanti sottocutanee (v. oltre) e la batteriemia con focolai metastatici di infezione. Anche senza antibiotici, la maggior parte dei casi di cellulite superficiale si risolve spontaneamente, tuttavia, sono comuni le recidive nella stessa area, talvolta con danni gravi ai vasi linfatici, con ostruzione cronica linfatica, con edema marcato e, raramente, con elefantiasi. Con la terapia antibiotica, tutte queste complicanze sono di difficile insorgenza. I sintomi e i segni di cellulite superficiale si risolvono di solito dopo alcuni giorni di terapia antibiotica.
Terapia Per la cellulite streptococcica, la penicillina è il farmaco di scelta. Per i casi lievi ambulatoriali, è sufficiente somministrare penicillina V 250-500 mg PO qid oppure in dose singola di 1,2 milioni U di benzatin penicillina IM. Per le infezioni gravi, che richiedono il ricovero ospedaliero, sono indicate 400000 U EV di penicillina G acquosa q 6 h. Per i pazienti allergici alla penicillina è indicata l’eritromicina, 250 mg PO qid, come alternativa efficace nelle infezioni lievi, mentre nei casi più gravi occorre somministrare clindamicina per via parenterale, 150-300 mg EV q 6 h. Anche se lo S. aureus causa raramente la tipica cellulite, molti medici preferiscono usare antibiotici attivi anche verso tale microrganismo: per le infezioni lievi dicloxacillina (250 mg PO qid), per le infezioni gravi oxacillina o nafcillina (1 g EV q 6 h.). Per i pazienti allergici alla penicillina o per quelli in cui si sospetta un’infezione da S. aureus meticillina-resistente, la vancomicina (1 g EV q 12 h) è il farmaco di elezione. Quando è presente del pus o una ferita è aperta, la scelta antibiotica deve essere guidata dalla colorazione di Gram. L’immobilizzazione e il sollevamento della zona interessata aiutano nella riduzione dell’edema; inoltre, le medicazioni fredde e umide portano sollievo al dolore locale. Nei pazienti neutropenici la cellulite richiede antibiotici efficaci contro i bacilli aerobi gram – (p. es., la tobramicina 1,5 mg/kg EV q 8 h e la piperacillina 3 g EV q 4 h), finché non sono disponibili i risultati della coltura. La penicillina è il farmaco di scelta per P. multocida, un aminoglicoside (p. es., la gentamicina) è efficace contro A. hydrophila, mentre le tetracicline sono gli antibiotici di scelta per il V. vulnificus. La cellulite ricorrente degli arti inferiori può essere prevenuta trattando una tinea pedis concomitante, che spesso elimina la fonte batterica che alberga nel tessuto infiammato e macerato. Se questa terapia non ha successo o non è indicata, si può prevenire la cellulite recidivante con 1,2 milioni U di benzatin penicillina IM al mese o con penicillina V o eritromicina (250 mg PO qid per 1 sett./mese).
| |||||||||||||||||||
