L’assorbimento avviene a livello del duodeno e del primo tratto del digiuno. Nelle cellule epiteliali i poliglutamati alimentari vengono ridotti a diidro- e tetraidrofolati. Si legano alle proteine e vengono trasportati come metiltetraidrofolati. I livelli sierici variano da 4 a 21 ng/ml e riflettono strettamente l’introduzione alimentare. I folati dei GR (normale, 225-640 ng/ml di sangue intero [510-1450 nmol/ l], con un ematocrito del 45%) sono il miglior indice dello status dei folati tissutali. La quantità totale di folati dell’organismo è di circa 70 mg, di cui 1/3 si trova nel fegato. I folati ingeriti vengono escreti per circa il 20% in forma non assorbita, insieme a 60-90 mg/die che non vengono riassorbiti dalla bile.

Eziologia e fisiopatologia

Cause di carenza di folato sono elencate in Tab. 127-6.

La lunga cottura distrugge i folati, che sono presenti in quantità abbondante in cibi quali gli ortaggi a foglia verde, il lievito, il fegato e i funghi. I depositi epatici sono limitati e rappresentano una scorta sufficiente per soli 2-4 mesi, se mancano gli apporti esterni. Frequentemente con la dieta si assumono quantità appena sufficienti di folati. L’alcol interferisce con il metabolismo intermedio, l’assorbimento intestinale e il recupero enteroepatico. Tendono a sviluppare anemia macrocitica da carenza di acido folico, quindi, gli individui che seguono una dieta al limite della sopravvivenza (p. es., i "consumatori di tè e toast" e gli etilisti cronici) e i pazienti con malattia cronica del fegato. Poiché il feto si rifornisce di acido folico dalla madre, le donne in gravidanza sono suscettibili all’anemia megaloblastica.

Un’altra causa comune di carenza di folati è il malassorbimento intestinale (v. Cap. 30). Nella sprue tropicale il malassorbimento stesso è secondario all’atrofia della mucosa intestinale derivante dalla mancanza di folato, così anche minime dosi in genere correggono sia l’anemia che la steatorrea. Una carenza di folato può svilupparsi in pazienti che seguono un trattamento cronico con anticonvulsivi o che assumono contraccettivi orali o nei pazienti in trattamento con antimetaboliti (metotrexato) e antimicrobici (p. es., trimethoprim-sulfametossazolo) che interferiscono con il metabolismo dei folati. Infine, una maggiore richiesta di folati si ha in gravidanza e durante l’allattamento, in pazienti con anemia emolitica cronica (specialmente congenita) o psoriasi e in pazienti in dialisi cronica.

Diagnosi

Le manifestazioni cliniche primarie della carenza di folati sono quelle dell’anemia. I reperti midollari e del sangue periferico sono esattamente gli stessi descritti nella carenza di B₁₂, ma non si hanno lesioni neurologiche (come invece accade nella carenza di B₁₂). Il folato è critico nella formazione del sistema nervoso durante i periodi fetali e neonatali. Difetti del tubo neuronale con deficit neurologici gravi si verificano quando non si ingerisce in gravidanza un’adeguata quantità di folati. Un altro sintomo neurologico inusuale (sindrome da gamba senza riposo in gravidanza) è stato anche messo in relazione con la carenza di folato. Il principale dato di laboratorio che permette di distinguere la deficienza di folati dalle altre forme di anemia megaloblastica rivela una quantificabile deplezione di folati. Livelli sierici di acido folico < 4 ng/ml (< 9 nmol/ l) suggeriscono una carenza. Bassi livelli di folati eritrocitari (di norma 225-600 ng/ml [510-1360 nmol/l]) identificano una deficienza tissutale (Il range di normalità dipende dal metodo di laboratorio usato). Entrambi i saggi sono gravati sia da risultati falsi positivi che falsi negativi. Quindi, la misura dell’omocisteina sierica fornisce la migliore evidenza di carenza tissutale. Tuttavia, poiché la B₁₂ usa la stessa via metabolica, devono essere misurati sia l’acido metilmalonico che l’omocisteina. Un valore normale di acido metilmalonico con un livello elevato di omocisteina confermano la diagnosi di carenza di folato.

Terapia

La terapia con 1 mg/die PO di folato restaura i normali valori tissutali. Il normale fabbisogno è di circa 50 mg/die di folato, con tale valore aumentato di 2-3 volte nella gravidanza e nella fanciullezza. (Attenzione: nell’anemia megaloblastica è molto importante escludere una carenza di vitamina B₁₂ prima di sottoporre il paziente a terapia con i folati, dal momento che essi potrebbero migliorare l’anemia, ma peggiorare le lesioni neurologiche). Nelle donne gravide, specialmente quelle che avevano avuto una precedente gravidanza con un feto o un neonato portatore di difetto del tubo neurale, la dose raccomandata è di 5 mg/die.