ANEMIA EMOLITICA AUTOIMMUNE (AEA)

L’anemia emolitica autoimmune (AEA) è identificata da autoanticorpi (Ac) che reagiscono contro i GR. Questi anticorpi sono identificati dal test diretto antiglobulinico (di Coombs). Il siero antiglobulinico è aggiunto ai GR lavati del paziente; l’agglutinazione indica la presenza di immunoglobulina o componenti del complemento legati ai GR. In alternativa, il missaggio del plasma del paziente con GR normali identifica tali Ac (liberi) nel plasma (test delle antiglobuline [di Coombs] indiretto). In generale, l’intensità del test diretto antiglobulinico è correlato con il numero di molecole di IgG e/o C3 legato ai GR e, sebbene non ci sia una perfetta correlazione, con la velocità di emolisi. Un test antiglobulinico indiretto positivo (p. es., presenza di anticorpi liberi anti-GR) in assenza di positività del test diretto non indica un’emolisi immunitaria; in generale il test evidenzia un alloanticorpo causato dalla gravidanza, da precedenti trasfusioni o da una reattività crociata lectinica. Anche l’identificazione di Ac caldi non indica l’emolisi in quanto i normali donatori (1/10000) hanno un risultato positivo per questo test.

L’anemia emolitica da anticorpi caldi è la forma più comune di AEA ed è molto più frequente nelle donne che negli uomini. I sintomi all’insorgenza sono quelli dell’anemia, poiché di solito l’inizio è brusco. Una modesta splenomegalia è usuale. L’anemia è di solito grave e può essere fatale; la MCHC è elevata, in accordo con l’aumento di sferociti e della policromatofilia riscontrati nello striscio. La caratteristica dell’AEA è la positività del test diretto antiglobulinico; quindi, le IgG o il C3 sono stati osservati sulla superficie dei GR alla temperatura di 37°C. Questi anticorpi possono comparire spontaneamente, in associazione a talune malattie (LES, linfomi, leucemia linfatica cronica) o dopo stimolo da parte di un farmaco (p. es., a-metildopa, levodopa). Essi possono anche essere visti come facenti parte di un meccanismo nel quale fungono transitoriamente da apteni, come si verifica con farmaci quali le alte dosi di penicillina o di cefalosporine quando l’anticorpo è diretto contro il complesso antibiotico-membrana del GR; la sospensione del farmaco è seguita dalla regressione del processo emolitico.

Si possono avere tre tipi di test antiglobulinico diretto: (1) Il test antiglobulinico diretto è positivo con anti-IgG e negativo con anti-C3. Non c’è fissazione del C3. Questo assetto si riscontra nell’AEA idiopatica e nei casi indotti dall’a-metildopa e dalla penicillina. (2) Il test antiglobulinico diretto è positivo con anti-IgG e con anti-C3. C3 e l’anticorpo sono fissati. Questo si osserva nei casi con LES e nell’AEA idiopatica. Non si manifesta nei casi farmaco-indotti. (3) Il test antiglobulinico è positivo con l’anti-C3 ma negativo con l’anti-IgG. Questo si manifesta nell’AEA idiopatica quando l’anticorpo è a bassa affinità e in alcuni casi farmaco-associati e nelle forme criopatiche (malattia delle agglutinine fredde, emoglobinuria parossistica da freddo).

Nell’AEA mediata da anticorpi caldi, l’emolisi avviene soprattutto nella milza; l’emoglobinuria e l’emosiderinuria sono molto rare. Sebbene gli anticorpi possano avere una certa specificità in quanto diretti contro l’antigene Rh, quasi tutti sono panagglutinine, che rendono difficile il cross-matching. In alcuni casi clinici tipici il test diretto antiglobulinico è negativo perché il numero di molecole per superficie dei GR è troppo piccolo o perché l’immunoglobulina della superficie è IgA o una IgM.

La terapia, nelle anemie emolitiche da farmaci, è la sospensione del farmaco che riduce la velocità di emolisi. Con l’a-metildopa e farmaci correlati, l’emolisi di solito cessa in 3 settimane; tuttavia, la positività del test di Coombs può persistere per più di un anno. Occasionalmente si usano i corticosteroidi, nelle gravi emolisi indotte da farmaci. Con la penicillina e farmaci analoghi, l’emolisi cessa quando il farmaco scompare dal plasma.

I corticosteroidi sono il trattamento di scelta nell’AEA idiopatica; la maggior parte dei pazienti ha una risposta eccellente, che in circa 1/3 dei casi persiste dopo la cessazione del corticosteroide. Nei pazienti che recidivano dopo la sospensione del corticosteroide o che non rispondono agli steroidi, si effettua la splenectomia (preferibilmente 2 sett. dopo immunizzazione con il vaccino per lo pneumococco e l’Haemophilus influenzae). In circa 1/3-1/2 dei pazienti si ha una risposta duratura alla splenectomia. Nei casi di emolisi fulminante, la sostituzione del plasma può essere efficace. Per le emolisi minori incontrollate, l’infusione di immunoglobulina può fornire un controllo temporaneo. La terapia di lungo corso con immunosoppressivi (tra cui la ciclosporina) si è rivelata efficace dopo il fallimento dei corticosteroidi e della splenectomia.

La presenza di anticorpi panagglutinanti rende difficile un valido cross-match del sangue del donatore. Inoltre, le trasfusioni spesso determinano la comparsa di alloanticorpo sovrapposto all’autoanticorpo, che accelera l’emolisi. Le trasfusioni devono essere evitate. Quando necessario per la stabilità cardiopolmonare, devono essere somministrate solo in piccole aliquote (100-200 ml in 1-2 ore, controllando l’emolisi).

La malattia da anticorpo freddo (malattia da agglutinina fredda) è un’anemia emolitica causata da autoanticorpo che reagisce a una temperature < 37°C (di solito < 30°C). La malattia è associata a infezioni (soprattutto polmoniti da micoplasma o mononucleosi) e a stati linfoproliferativi; circa la metà dei casi sono di natura idiopatica, che rappresenta la forma più comune negli adulti. Si presenta clinicamente come un’anemia emolitica acuta (in genere associata a infezioni virali o batteriche) o cronica (di solito idiopatica). Possono essere presenti altri sintomi e segni di criopatia (p. es., acrocianosi, fenomeni di Raynaud, incidenti ischemici associati al freddo).

Gli esami di laboratorio sono quelli di un’emolisi extravascolare; raramente i casi sono fulminanti e gravi e associati a emoglobinemia ed emosiderinuria. Caratteristiche particolari sono le agglutinazioni dei GR sugli strisci. L’autoagglutinazione si manifesta spesso con un aumento del MCV e un livello falsamente basso di Hb registrato dagli strumenti automatici di conta cellulare; il riscaldamento del tubo e un nuovo conteggio dà valori significativamente prossimi al normale. L’anemia è di solito lieve; l’Hb è di solito > 7,5 g/ dl. Gli anticorpi freddi di solito sono IgM che reagiscono contro glicoproteine di membrana dei GR e sono denominati "i" per evidenziare gli Ag dei GR di cellule fetali o "I" per l’assetto di membrana di cellule adulte. Le agglutinine anti-i fredde si manifestano in genere nella mononucleosi infettiva e nel linfoma maligno a grandi cellule. Le agglutinine anti-I sono state evidenziate nelle forme idiopatiche e dopo polmonite da micoplasma. In entrambi i casi la IgM attiva e lega il C3 e il grado di emolisi è legato all’entità della potenza di questa azione e alla temperatura alla quale la reazione si manifesta. Più alta è la temperatura (p. es., più è vicina alla temperatura corporea) alla quale l’anticorpo reagisce con i GR, più estesa è l’emolisi. Poiché le IgM si eliminano facilmente dalle cellule, il test di Coombs diretto di solito identifica solamente il C3 fissato a queste cellule. Come previsto, l’emolisi si verifica soprattutto nel sistema dei fagociti mononucleati del fegato.

La terapia è largamente di supporto nei casi acuti, che sono di solito causati da infezione, poiché l’anemia si autolimita. In casi cronici, l’anemia è generalmente di modesta entità. La terapia della malattia di base controlla anche l’anemia. In casi cronici idiopatici, l’anemia è generalmente moderata (Hb, 9-10 g/dl) ma può persistere per tutta la vita. È spesso utile evitare l’esposizione al freddo. La splenectomia non ha alcuna utilità. Gli agenti immunosoppressivi hanno solo una modesta efficacia. Le emotrasfusioni devono essere effettuate con cautela. Il sangue deve essere riscaldato mediante un generatore di calore situato internamente al deflussore. Il tempo di sopravvivenza delle cellule autologhe può essere maggiore di quello delle cellule trasfuse poiché il sangue somministrato si riveste di anticorpi; le cellule autologhe sono già sopravvissute all’effetto degli anticorpi sui GR; i prodotti di inattivazione del C3 (C3d), presenti sulla loro superficie, non modificano la sopravvivenza dei GR.

Emoglobinuria parossistica da freddo (EPF; sindrome di Donath-Landsteiner) è una rara sindrome da agglutinine fredde. L’emolisi si manifesta da minuti a ore dopo esposizione a freddo, che può essere anche molto localizzata (p. es., bere acqua fredda, lavarsi le mani in acqua fredda). L’emolisi intravascolare è provocata da un’autoemolisina che si lega ai GR a bassa temperatura e li lisa soltanto dopo il riscaldamento. L’emolisina "a frigore" è una IgG 7S. L’EPF, causata da un’autoemolisina attivata dal freddo, si manifesta in alcuni pazienti affetti da sifilide congenita o acquisita; in tal caso il trattamento della malattia fondamentale può portare a guarigione dalll’EPF. Tuttavia, in genere, il fenomeno si presenta dopo una malattia virale aspecifica o in pazienti per altri aspetti sani.

I sintomi comprendono un forte dolore alla regione lombare e agli arti inferiori, cefalea, diarrea, vomito ed emissioni di urine color marrone scuro. I reperti obiettivi comprendono emoglobinuria, lieve anemia e moderata reticolocitosi. La gravità e la rapidità dello sviluppo dell’anemia varia grandemente. In alcuni casi può essere fulminante e rappresentare un’emergenza acuta. Può essere presente un’epatosplenomegalia. Dopo l’attacco è possibile osservare una lieve iperbilirubinemia. Il test antiglobulinico diretto è positivo durante gli attacchi, ma negativo negli intervalli. Il test di Donath-Landsteiner identifica il cosiddetto autoanticorpo di Donath-Landsteiner che ha una specificità per l’antigene P sui GR.

La terapia consiste in misure scrupolose per evitare l’esposizione al freddo. La splenectomia non ha alcuna utilità. I farmaci immunosoppressivi si sono rivelati efficaci, ma il loro uso dovrebbe essere limitato alle forme progressive o idiopatiche.

ANEMIA ASSOCIATA A SENSIBILITÀ AL COMPLEMENTO

L’emoglobinuria parossistica notturna (EPN; sindrome di Marchiafava-Micheli) è un raro disordine caratterizzato da episodi di emolisi ed emoglobinuria, quest’ultima più accentuata durante il sonno. L’EPN è più frequente negli uomini intorno ai 20 anni, ma può manifestarsi in entrambi i sessi ad ogni età.

L’EPN è un’anomalia di membrana acquisita, che determina un’insolita suscettibilità all’azione del C3 normale nel plasma. Il difetto è il risultato della mancanza di proteine di membrana, secondaria a un’anomalia di un gruppo di ancoraggio glicosil-fosfatidil-inositolico, che è causata primariamente da una biosintesi alterata; il gene responsabile è localizzato sul cromosoma X ed è denominato gene PIG-A. Il difetto di membrana deriva da un singolo "colpo" al gene; le manifestazioni cliniche derivano dalla mancanza di proteine che per la loro espressione di superficie dipendono dal gruppo glicosil-fosfatidil-inositolico, che funge da ancoraggio.

Le crisi possono essere scatenate dalle infezioni, dalla somministrazione di Fe o di vaccini o dalle mestruazioni. Possono esserci dolore addominale e lombare, splenomegalia, emoglobinemia, emoglobinuria e sintomi di una grave anemia normocitica. La protratta perdita urinaria di Hb può determinare una carenza di Fe, anche se alcuni organi, specialmente i reni, possono essere saturi di emosiderina. Si ha frequentemente leucopenia e trombocitopenia. Durante le crisi è comune un’emoglobinuria macroscopica, con presenza di emosiderina nelle urine. I pazienti vanno spesso incontro a trombosi venosa e arteriosa, causa frequente di morte. La sindrome di Budd-Chiari è una comune complicanza vascolare.

I test diagnostici comprendono quello dell’emolisi acida (test di Ham), in cui si ha emolisi quando il sangue viene acidificato con HCl, incubato per 1 ora e centrifugato. È anche utile il test "sugar-water" di Hartman, che si basa su un’esaltata emolisi dipendente dai sistemi C3-dipendenti in soluzioni isotoniche di bassa forza ionica. Sebbene semplice da eseguire, non è specifico e la diagnosi deve essere confermata dal test dell’emolisi acida. Può esserci un’ipoplasia midollare. L’analisi citofluorimetrica è molto specifica e sensibile. La mancanza del CD55 e del CD59 stabilisce la diagnosi di EPN e ne definisce la fisiopatologia.

La terapia è sintomatica. L’uso empirico dei corticosteroidi (prednisone 20-40 mg/die) ha portato al controllo dei sintomi e stabilizzato il numero dei GR in più del 50% dei pazienti. Devono essere evitate le emotrasfusioni che contengano plasma (C3). Il lavaggio dei GR con soluzione fisiologica prima della trasfusione non è più necessaria. Generalmente, le trasfusioni sono riservate alle crisi. L’eparina può accelerare l’emolisi e deve essere usata con cautela, ma il suo uso negli episodi trombotici può essere necessario. È utile dare Fe supplementare PO. La maggior parte dei pazienti può essere trattata con queste misure terapeutiche sintomatiche per anni o decenni. Il trapianto di midollo osseo allogenico è stato usato con successo in una piccola minoranza di casi. Alcuni pazienti evolvono verso un’aplasia midollare.