11. EMATOLOGIA E ONCOLOGIA

129. MEDICINA TRASFUSIONALE

PRODOTTI EMATICI

Il sangue intero fonte dei componenti ematici, è ora considerato oggi più come un materiale crudo che un mezzo trasfusionale. Il sangue intero può essere usato quando è necessario, con l’espansione di volume, una migliore capacità di trasporto dell’O2, p. es., per rapide emorragie massive. È usato anche per le exanguinotrasfusioni.

I GR sono di solito considerati il componente di scelta per reintegrare l’Hb. Tenendo conto che i pazienti isovolemici possono avere una normale capacità di trasporto di O2, con dei livelli di Hb bassi intorno a 70 g/l, il medico deve considerare l’età del paziente, la causa e il grado dell’anemia, l’equilibrio circolatorio e la condizione del cuore, dei polmoni e dei vasi prima della trasfusione. Quando occorre solo espandere il volume ematico si può ricorrere ad altri liquidi somministrati insieme al sangue o separatamente.

I GR congelati e scongelati sono usati soprattutto per i pazienti con anticorpi diretti contro più gruppi sanguigni o verso antigeni molto frequenti.

I GR lavati vengono purificati da qualsiasi traccia di plasma e della maggior parte dei GB e delle piastrine. Vengono somministrati in genere ai pazienti che presentano gravi reazioni al plasma (p. es., allergie gravi o immunizzazione anti-IgA, v. Deficit selettivo di IgA al Cap. 147). Nei pazienti immunizzati con IgA, può essere preferibile usare sangue proveniente da donatori IgA-deficienti.

I GR purificati dai GB sono preparati utilizzando speciali filtri che rimuovono circa il 99,9% dei GB. Tali GR hanno largamente soppiantato i GR lavati nella prevenzione delle ripetute reazioni febbrili trasfusionali, sebbene i GR lavati possono essere utili nei casi dovuti alle alte concentrazioni di citochine presenti nel sangue conservato. I GR purificati dai GB prevengono anche l’infezione citomegalica associata alla trasfusione così come l’alloimmunizzazione piastrinica.

I concentrati piastrinici vengono utilizzati nei casi di trombocitopenia grave (conta piastrinica < 10000/ml) per prevenire i sanguinamenti o in caso di tendenza emorragica nelle forme meno gravi di trombocitopenia. Sono necessari, a volte, nei pazienti chirurgici che hanno tendenza a sanguinare dopo trasfusioni massive o dopo periodi prolungati di circolazione extracorporea o nei pazienti che vengono sottoposti a trasfusioni massive. Un concentrato piastrinico aumenta la conta piastrinica di circa 10000/ml e un’emostasi adeguata si raggiunge con una conta piastrinica di circa 50000/ml. Quindi, da sei a otto concentrati di piastrine provenienti da donatori random sono utilizzati comunemente nelle persone adulte.

Inoltre, le piastrine sono preparate, sempre più spesso, con degli apparecchi automatici che selezionano le piastrine (o altre cellule) e restituiscono al donatore gli elementi inutilizzati (p. es., GR e plasma) (citaferesi). La procedura, sebbene esiga più tempo della donazione di sangue intero, fornisce un numero sufficiente di piastrine, provenienti da un solo donatore per la trasfusione in un adulto.

Certi pazienti possono non rispondere alle trasfusioni piastriniche, forse per il sequestro splenico o il consumo immediato da anticorpi diretti contro antigeni HLA o piastrino-specifici. Questi ultimi pazienti possono rispondere alle piastrine separate attraverso citaferesi (aferesi piastrinica) da sangue di parenti o di donatori non considerati potenziali donatori di midollo osseo o da donatori selezionati in base alla compatibilità piastrinica o all’HLA del paziente. L’alloimmunizazione può essere mitigata trasfondendo GR purificati da GB e concentrati.

Il plasma fresco congelato (PFC) contiene, a eccezione delle piastrine, tutti i fattori della coagulazione. Gli usi approvati includono la correzione del sanguinamento secondario alle deficienze di fattore, per il quale la terapia sostitutiva con il fattore specifico non è disponibile, gli stati di deficienza multifattoriale (p. es., la coagulazione intravascolare disseminata [CID], l’insufficienza epatica) e l’antagonizzazione urgente della warfarina. Il PFC può supplire la trasfusione di GR quando il sangue intero non è disponibile per un’exanguinotrasfusione. Il PFC non deve essere usato per il solo scopo di espandere il volume ematico (le soluzioni colloidali o cristalloidi sono di solito preferite per questo scopo).

Il fattore antiemofilico crioprecipitato (fattore VIII) è un concentrato preparato dal PFC. Ogni concentrato solitamente contiene fattore XIII, circa 80 unità di fattore VIII e il complesso fattore VIII:VWF più circa 250 mg di fibrinogeno. Sebbene originariamente utilizzato per l’emofilia, la malattia di von Willebrand e la CID, è correntemente usato come fonte di fibrinogeno nella chirurgia cardiotoracica ("colla fibrinica") e nelle emergenze ostetriche. In generale, non deve essere utilizzato per altre indicazioni. (La terapia preferita per l’emofilia e la malattia di von Willebrand ora include il fattore ricombinante o concentrati inattivati per virus o l’acetato di desmopressina [DDAVP].)

I granulociti possono essere usati quando la sepsi si manifesta in un paziente gravemente neutropenico (GB < 500/ml) che non risponde agli antibiotici. I granulociti devono essere somministrati entro 24 h dalla raccolta; tuttavia, i test di routine per malattie infettive, come HIV, epatite, HTLV e sifilide possono non essere completati prima dell’infusione. A causa della migliorata terapia antibiotica, i granulociti sono utilizzati molto di rado.

La globulina immune Rh (RhIg) deve essere somministrata a una madre Rh-negativa immediatamente dopo l’aborto o il parto (sia che il bambino sia vivo o nato morto), a meno che il neonato sia Rh0 (D) e DU negativo, il siero della madre contenga già anticorpi anti-Rh0 (D), oppure la madre rifiuti. La dose intramuscolare standard di RhIg (300 mg) previene la sensibilizzazione dovuta all’emorragia materno-fetale (EMF) di quantità di sangue intero fino a 30 ml. È necessario identificare donne con EMF > 30 ml per calcolare il dosaggio necessario a prevenire la sensibilizzazione per mezzo di un test di screening su rosetta, il quale, se positivo, è seguito da un test quantitativo (p es., Kleihauer-Betke). L’uso di RhIg è primariamente limitato al trattamento della porpora trombocitopenica idiopatica in persone Rh-positive o quando la somministrazione intramuscolare è controindicata (p. es., emorragia).

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