FEBBRE DA FIENO

La febbre da fieno è generalmente provocata dai pollini portati dal vento. Il tipo primaverile è dovuto a pollini di alberi (p. es. quercia, olmo, acero, ontano, betulla, ginepro, olivo); il tipo estivo a pollini di graminacee (p. es. gramigna capriola, codolina, erba dolce primaverile, erba Johnson) e a pollini di erbe selvatiche (p. es. cardo russo, piantaggine inglese); il tipo autunnale a pollini di erbe selvatiche (p. es. ambrosia). Talvolta, la febbre da fieno è causata soprattutto da spore fungine trasportate dall’aria. Esistono importanti differenze geografiche regionali.

Sintomi e segni

Il naso, il palato, la faringe e gli occhi cominciano a dare prurito gradualmente o improvvisamente dopo l’inizio della stagione dei pollini. Lacrimazione, starnutazione e secrezione nasale acquosa limpida accompagnano o seguono presto il prurito. Possono verificarsi cefalee frontali e irritabilità. Più raramente, possono presentarsi anoressia, depressione e insonnia. La congiuntiva appare congesta e le mucose nasali sono edematose e rosso-bluastre. Possono manifestarsi tosse e respiro asmatico man mano che la stagione avanza.

Diagnosi

L’anamnesi rivela la natura allergica della patologia e spesso anche i pollini responsabili. Elementi diagnostici di supporto sono l’esame obiettivo e la presenza di eosinofili nelle secrezioni nasali. I test cutanei sono utili per identificare i pollini responsabili o confermarne il coinvolgimento.

Terapia

I sintomi possono essere controllati evitando l’allergene (v. sopra). Gli antiistaminici orali spesso alleviano la sintomatologia; se quelli abituali dovessero indurre una sedazione eccessiva, se ne può usare uno privo di effetti sedativi (v. Antiistaminici, sopra). È possibile l’impiego della terapia topica (v. oltre). Spesso insieme agli antiistaminici si somministrano simpaticomimetici. In molte preparazioni di antiistaminici-decongestionanti sono presenti fenilpropanolamina, fenilefrina o pseudoefedrina. Poiché i simpaticomimetici orali possono provocare un rialzo della pressione arteriosa, è bene che i pazienti con tendenza all’ipertensione non ne facciano uso senza sottoporsi a controlli periodici.

Se gli antiistaminici orali non danno buoni risultati, si può somministrare cromoglicato al 4% per spray nasale (applicato con un diffusore manuale). Il dosaggio abituale è di una nebulizzazione (5,2 mg) tid o qid. Esso può essere più efficace nella prevenzione dell’insorgenza dei sintomi piuttosto che nella risoluzione della sintomatologia acuta. Dal momento che il cromoglicato è più costoso e allevia soltanto la sintomatologia nasale, altri farmaci vengono solitamente provati prima di esso. L’azelastina, uno spray nasale antiistaminico, ha una buona efficacia e provoca meno effetti collaterali rispetto agli antiistaminici orali.

Quando la sintomatologia nasale non viene risolta dagli antiistaminici, sono solitamente efficaci i glucocorticoidi per spray nasale. La dose iniziale è di due nebulizzazioni da bid a qid (v. Tab. 148-2). Quando i sintomi sono stati controllati, il dosaggio viene ridotto al minimo necessario per il mantenimento. Se vengono impiegati come indicato, questi farmaci hanno pochi effetti collaterali. Sintomi gravi di difficile trattamento possono richiedere un breve ciclo di terapia corticosteroidea sistemica (prednisone 30 mg/die PO, con riduzione graduale delle dosi nell’arco di una settimana fino a 0 mg o a 10 mg a giorni alterni).

L’immunoterapia allergenica (desensibilizzazione, v. sopra) è consigliata se il contatto con l’allergene non può essere evitato, se la terapia farmacologica è scarsamente tollerata o se nel corso della stagione si deve ricorrere ai glucocorticoidi. Se il paziente è allergico ai pollini, la terapia deve essere iniziata appena finisce la stagione dell’impollinazione, per prepararsi alla stagione successiva.

RINITE PERENNE

Sintomi, segni e diagnosi

Contrariamente a quanto avviene nella febbre da fieno, i sintomi della rinite perenne variano di gravità (spesso in modo imprevedibile) nell’arco dell’anno. I sintomi extranasali (p. es. la congiuntivite) sono poco comuni, ma l’ostruzione nasale cronica è spesso considerevole e può estendersi alle tube di Eustachio. La compromissione uditiva che ne consegue è particolarmente frequente nei bambini. La diagnosi è confortata da una anamnesi positiva per malattia atopica, dalla mucosa caratteristicamente rosso-bluastra, dalla presenza di numerosi eosinofili nelle secrezioni nasali e dalla positività dei test cutanei (in particolare agli acari della polvere, alle blatte, alle forfore animali o ai funghi). Alcuni pazienti hanno un quadro complicato da infezioni dei seni paranasali e polipi nasali.

Diagnosi differenziale: alcuni pazienti con test cutanei negativi e presenza di numerosi eosinofili nelle secrezioni nasali soffrono di rinite cronica, sinusite e polipi, condizione chiamata rinite eosinofila non allergica o rinite non allergica con eosinofilia. Questi pazienti non sono atopici, ma hanno spesso ipersensibilità all’aspirina e ad altri FANS; un sottogruppo di pazienti soffre unicamente di rinite cronica.

Alcuni pazienti soffrono di rinite vasomotoria, la quale è caratterizzata da ostruzione nasale continua o rinorrea lieve ma fastidiosa e assenza di allergie, polipi, infezioni, eosinofilia o ipersensibilità a farmaci (v. Cap. 86). Un ulteriore gruppo di pazienti è affetto da rinite derivante da un utilizzo eccessivo di decongestionanti (a-adrenergici) per uso topico (rinite medicamentosa).

Terapia

Il trattamento è simile a quello per la febbre da fieno se vengono identificati allergeni specifici, tranne per il fatto che i glucocorticoidi per via sistemica, anche se efficaci, devono essere evitati a causa della necessità di un uso prolungato. Dopo che le allergie sono state controllate o escluse, talvolta viene fatto un tentativo con la chirurgia (antrotomia e irrigazione dei seni paranasali, polipectomia, resezione sottomucosa) o con la crioterapia. Non esistono dati convincenti a sostegno del fatto che la chirurgia sia efficace per la rinite perenne in quanto tale. I pazienti con rinite eosinofila non allergica solitamente rispondono meglio a un glucocorticoide per uso topico. Per i pazienti con rinite vasomotoria, l’unica terapia è costituita dalla rassicurazione da parte del medico, dagli antiistaminici e dai vasocostrittori orali e dall’esortazione a evitare i decongestionanti topici, i quali provocano congestione di rimbalzo e, se usati continuativamente per una settimana o più, possono aggravare o perpetuare la rinite cronica (rinite medicamentosa). Alcuni pazienti possono trarre beneficio da irrigazioni frequenti con soluzione salina, dalla somministrazione topica di bromuro di ipratropio o dagli spray nasali.