12. IMMUNOLOGIA; MALATTIE ALLERGICHE

148. DISORDINI DA IPERSENSIBILITÀ

DISORDINI CON REAZIONI DI IPERSENSIBILITA' DI TIPO II

Sommario:

Introduzione
Diagnosi

Esempi di danno cellulare in cui un anticorpo reagisce con le componenti antigeniche di una cellula sono le anemie emolitiche Coombs-positive, la porpora trombocitopenica indotta da anticorpi, la leucopenia, il pemfigo, il pemfigoide, la sindrome di Goodpasture e l’anemia perniciosa. Queste reazioni si presentano nei pazienti che ricevono trasfusioni incompatibili, nella malattia emolitica del neonato e nella trombocitopenia neonatale e possono svolgere un ruolo anche nelle malattie da ipersensibilità a carattere sistemico (p. es. il LES). Per una descrizione delle conseguenze sul rene, v. Cap. 231.

Il meccanismo del danno cellulare viene esemplificato nel modo migliore dagli effetti sui GR. Nelle anemie emolitiche i GR vengono distrutti per emolisi intravascolare o per fagocitosi macrofagica, soprattutto all’interno della milza. Studi in vitro hanno dimostrato che in presenza del sistema complementare alcuni anticorpi leganti il complemento (p. es. gli anticorpi dei gruppi sanguigni anti-A e anti-B) provocano una rapida emolisi; altri (p. es. gli anticorpi anti-LE) provocano una lisi cellulare lenta; altri ancora non danneggiano le cellule in modo diretto, ma ne causano l’adesione e la distruzione da parte dei fagociti. Al contrario, gli anticorpi anti-Rh sui GR non attivano il complemento e distruggono le cellule soprattutto per fagocitosi extravascolare.

Esempi in cui l’antigene è un componente tissutale sono rappresentati dal rigetto acuto precoce (iperacuto) di un rene trapiantato, il quale è dovuto alla presenza di anticorpi contro l’endotelio vascolare e la sindrome di Goodpasture, dovuta alla reazione degli anticorpi con la membrana basale dell’endotelio glomerulare e alveolare. Nella sindrome di Goodpasture sperimentale il complemento è un mediatore importante del danno, ma nel rigetto acuto precoce dei trapianti il suo ruolo non è stato chiaramente determinato.

Esempi di reazioni dovute al legame di apteni con cellule o tessuti comprendono molte delle reazioni di ipersensibilità ai farmaci (p. es. l’anemia emolitica indotta dalla penicillina, v. Ipersensibilità ai farmaci, oltre).

Le reazioni di ipersensibilità anti-recettore alterano le funzioni cellulari a seguito del legame dell’anticorpo ai recettori di membrana. In molte malattie (p. es. la miastenia gravis, il morbo di Graves, il diabete insulino-resistente) sono stati descritti anticorpi diretti contro recettori delle membrane cellulari. In modelli animali di miastenia gravis, la produzione di anticorpi ottenuta con l’immunizzazione contro il recettore per l’acetilcolina ha provocato la tipica affaticabilità e debolezza muscolare osservata nell’uomo. Questo anticorpo è dimostrabile nel siero e sulle membrane delle cellule muscolari anche nell’uomo. Inoltre, quando il siero o la sua frazione IgG provenienti da pazienti affetti da miastenia gravis vengono trasfusi in primati non umani, si produce una sindrome miastenica autolimitantesi. Questi anticorpi impediscono il legame dell’acetilcolina endogena con il suo recettore, inibendo così l’attivazione muscolare. In alcuni pazienti diabetici con resistenza all’insulina di grado estremo è stata dimostrata la presenza di anticorpi contro i recettori per l’insulina, i quali pertanto impediscono il legame dell’insulina con il suo recettore. Nei pazienti affetti da morbo di Graves è stato identificato un anticorpo contro il recettore per l’ormone tireo-stimolante (Thyroid-Stimulating Hormone, TSH) che simula l’effetto del TSH sul suo recettore, provocando un ipertiroidismo.

Le reazioni di citotossicità mediata da anticorpi si verificano quando una cellula ricoperta di anticorpi viene danneggiata dalle cellule killer. Sono disponibili tecniche di laboratorio per la determinazione delle sottopopolazioni di cellule B e T dei linfociti circolanti. Un’altra sottopopolazione non possiede marker cellulari B né T; queste cellule sono chiamate cellule null e comprendono le cellule killer e natural killer. Le cellule killer si legano alle cellule ricoperte da IgG per mezzo dei loro recettori per l’Fc e sono in grado di distruggere la cellula bersaglio. Le cellule natural killer non necessitano del rivestimento anticorpale della cellula per il suo riconoscimento e possono indurre la lisi di cellule tumorali, cellule infettate da virus e cellule fetali. Questi meccanismi sono stati dimostrati in modelli animali e in studi di ipersensibilità in vitro, ma il loro ruolo nella patologia umana non è stato ancora stabilito.

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Diagnosi

I test per confermare l’esistenza di questo meccanismo di danno immunologico comprendono la ricerca della presenza di anticorpo o complemento su una cellula o un tessuto, oppure la ricerca della presenza nel siero di anticorpi contro un antigene della superficie cellulare, un antigene tissutale, un recettore o un antigene estraneo (esogeno). Nonostante il complemento sia spesso necessario per indurre il danno cellulare di tipo II e la sua presenza possa essere rivelata sulle cellule o sui tessuti, l’attività emolitica complementare totale del siero non è diminuita, come avviene spesso nelle reazioni di ipersensibilità da immunocomplessi (IC) (di tipo III; v. oltre).

Il test dell’antiglobulina (di Coombs) diretto e il test diretto delle anti-globuline non-g rivelano rispettivamente la presenza di anticorpi e di complemento sui GR. Questi test utilizzano antisieri di coniglio, uno contro le immunoglobuline (Ig) e l’altro contro il complemento. Quando questi reagenti vengono miscelati con GR rivestiti da Ig o da complemento, ha luogo l’agglutinazione. Gli anticorpi eluiti da queste cellule mostrano sia specificità per gli antigeni dei gruppi sanguigni dei GR sia la capacità di fissare il complemento, dimostrando così di essere veri e propri autoanticorpi e di essere responsabili della presenza del complemento sui GR nel test diretto non g-globulinico.

Il test dell’antiglobulina indiretto rivela la presenza di un anticorpo circolante contro gli antigeni dei GR. Il siero del paziente viene incubato con GR dello stesso gruppo sanguigno (per evitare risultati falsi positivi dovuti a incompatibilità); su questi GR si esegue poi il test dell’antiglobulina. L’agglutinazione conferma la presenza di anticorpi circolanti contro gli antigeni dei GR.

Nell’anemia emolitica indotta dalla penicillina, il paziente ha un test di Coombs diretto positivo durante la somministrazione di penicillina, ma ha un test dell’antiglobulina indiretto negativo se si utilizzano GR dello stesso tipo di quelli del paziente. Il siero del paziente, tuttavia, agglutinerà i GR nel test indiretto se essi vengono ricoperti con penicillina.

La microscopia a fluorescenza viene usata per lo più per rivelare la presenza di Ig o di complemento nei tessuti (mediante la tecnica diretta) e può anche essere utilizzata per determinare la specificità di un anticorpo circolante (mediante la tecnica indiretta). Nell’immunofluorescenza diretta, un anticorpo di origine animale specifico per le Ig o il complemento dell’uomo viene marcato con un colorante fluorescente (solitamente fluoresceina) e poi stratificato sul tessuto. Quando si esamina il tessuto al microscopio a fluorescenza, una tipica colorazione fluorescente (verde per la fluoresceina) indica la presenza di Ig o di complemento umani nel tessuto. L’immunofluorescenza diretta può essere usata anche per rivelare la presenza di altre proteine sieriche, di componenti tissutali o di antigeni esogeni, purché sia possibile produrre anticorpi animali specifici diretti contro di essi. La tecnica di per sé non indica la presenza di un antigene citospecifico, a meno che l’anticorpo non possa essere eluito dal tessuto e possa essere determinata la sua specificità per gli antigeni tissutali.

Nella sindrome di Goodpasture il pattern dell’immunofluorescenza appare come una fluorescenza lineare lungo la membrana basale renale e polmonare. Quando l’anticorpo viene eluito dal rene di un paziente con sindrome di Goodpasture e stratificato su un rene o un polmone normali, esso si lega alla membrana basale e determina lo stesso pattern di fluorescenza lineare se saggiato con anticorpi contro le g-globuline umane marcati con fluoresceina (immunofluorescenza indiretta).

Nel pemfigo, l’immunofluorescenza diretta rivela la presenza di anticorpi diretti contro un antigene presente nel cemento intercellulare dello strato delle cellule spinose; nel pemfigoide, di anticorpi diretti contro un antigene della membrana basale. In entrambe le malattie, l’anticorpo sierico si può identificare con la tecnica dell’immunofluorescenza indiretta. Questa tecnica di immunofluorescenza viene usata per rivelare la presenza di anticorpi tessuto-specifici circolanti in molte altre malattie; p. es. anticorpi anti-tiroide nelle tiroiditi e anticorpi anti-nucleo e anti-citoplasma nel LES.

Esistono in commercio kit per l’esecuzione di test anti-recettoriali per rivelare la presenza di anticorpi diretti contro i recettori per l’acetilcolina, ma i test per i recettori insulinici e quelli tiroidei non sono ancora disponibili. Non esistono situazioni cliniche nelle quali sia necessario eseguire il test di citotossicità anticorpo-dipendente. V. anche Disordini autoimmuni, oltre.

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