13. MALATTIE INFETTIVE 153. FARMACI ANTIBATTERICISULFAMIDICI Sommario: I sulfamidici sono antibiotici batteriostatici di sintesi con un ampio spettro che comprende la maggior parte dei germi gram + e molti germi gram –. Tuttavia, numerosi ceppi di una singola specie possono essere resistenti. I sulfamidici impediscono la moltiplicazione dei batteri agendo come inibitori competitivi dell’acido p-aminobenzoico nel ciclo del metabolismo dell’acido folico. La sensibilità dei batteri è la stessa per tutti i vari sulfamidici e la resistenza a un sulfamidico indica resistenza anche a tutti gli altri.
Farmacologia La maggior parte dei sulfamidici viene assorbita rapidamente PO. Tuttavia, la somministrazione parenterale è invece difficoltosa, poiché i sali solubili dei sulfamidici sono molto alcalini e irritano i tessuti. I sulfamidici si distribuiscono ampiamente in tutti i tessuti. Essi raggiungono alte concentrazioni nei liquidi pleurico, peritoneale, sinoviale e oculare. Sebbene questi farmaci non vengano più utilizzati nel trattamento della meningite, i livelli nel liquor sono alti nel corso di infezioni meningee. La presenza di pus inibisce l’azione antibatterica. I sulfamidici vengono metabolizzati soprattutto dal fegato in forme acetilate e in glicuronidi, entrambi inattivi da un punto di vista terapeutico. L’escrezione è soprattutto renale, per filtrazione glomerulare, con una minima quota di secrezione o di riassorbimento tubulare. Se questi farmaci sono somministrati in gravidanza, producono alti livelli anche nei tessuti fetali. I sulfamidici si legano variamente e in modo debole e reversibile all’albumina sierica. Poiché il sulfamidico legato è inattivo e non disponibile per la diffusione, il grado di legame può influenzare la sua efficacia antibatterica, la sua diffusione e la sua escrezione. La relativa insolubilità della maggior parte dei sulfamidici, in particolare dei loro metaboliti acetilati, provoca la loro precipitazione nei tubuli renali. In genere si devono preferire gli analoghi più solubili, come il sulfisossazolo e il sulfametossazolo ed è bene che il paziente sia ben idratato. Per evitare la cristalluria e il danno renale bisognerà che l’apporto idrico consenta una diuresi di 1200-1500 ml/die. I sulfamidici non devono essere impiegati nell’insufficienza renale.
Indicazioni I sulfamidici sono al momento utilizzati in: IVU, nocardiosi, terapia della toxoplasmosi, in associazione alla pirimetamina, in sostituzione della penicillina nella profilassi della febbre reumatica, nella profilassi nei confronti dei ceppi sensibili di meningococco, nella terapia della colite ulcerosa (come sulfasalazina), nella terapia delle ustioni (come sulfadiazina argentica o mafenide), nelle infezioni da Plasmodium falciparum resistenti alla clorochina e in associazione al trimetoprim (v. oltre). Il sulfisossazolo e il sulfametossazolo sono i principali farmaci terapeutici nelle IVU. La sulfadiazina viene impiegata di rado, per via della cristalluria.
Effetti collaterali Comprendono reazioni GI, come nausea, vomito e diarrea; reazioni di ipersensibilità, come eruzioni, sindrome di Stevens-Johnson (v. Eritema multiforme nel Cap. 118), vasculite, malattia da siero, anafilassi e angioedema; cristalluria, oliguria e anuria; reazioni ematologiche come metaemoglobinemia, agranulocitosi, trombocitopenia, chernittero nel neonato e anemia emolitica nei pazienti con deficit di G6PD; fotosensibilizzazione; effetti neurologici, come neuriti periferiche, insonnia e cefalea. La sindrome di Stevens-Johnson si verifica con maggiore probabilità con i sulfamidici a lunga azione che non con quelli ad azione breve. L’ittero nucleare può derivare dalla somministrazione di sulfamidici alla madre al termine della gravidanza o nel neonato, poiché i sulfamidici nel neonato scindono la bilirubina dall’albumina. Pertanto non si devono somministrare sulfamidici alle donne in gravidanza vicine al parto e ai neonati. Altri effetti collaterali comprendono ipotiroidismo, epatite, potenziamento dell’azione delle sulfaniluree con ipoglicemia conseguente e degli anticoagulanti cumarinici. Sono stati anche descritti casi di riattivazione di LES quiescente. L’incidenza degli effetti collaterali è diversa per i vari sulfamidici, ma la sensibilità crociata è invece frequente.
Somministrazione e dosaggio Sono disponibili molti sulfamidici, ma verranno qui riportati soltanto i dosaggi di quelli più comuni. Sulfamidici sistemici: si raccomanda abitualmente una prima dose di attacco, anche se non è indispensabile; va anzi evitata nella terapia delle IVU (patologie che rappresentano il principale impiego dei sulfamidici). Risulta necessaria solo di rado nella maggior parte delle altre indicazioni. Il sulfisossazolo si usa al dosaggio di 1 g q 4-6 h nell’adulto. (La dose d’attacco, se utilizzata, è di 2-4 g negli adulti.) Nei bambini se ne somministrano PO 150 mg/kg/die in 6 dosi frazionate, con una dose d’attacco, quando necessaria, di 75 mg/kg. Il sulfametossazolo si usa PO al dosaggio di 1 g bid o tid negli adulti e di 25-30 mg/kg bid nei bambini. (Le dosi d’attacco sono di 2 g negli adulti e di 50-60 mg/kg nei bambini.) La sulfadiazina si impiega agli stessi dosaggi del sulfisossazolo. Il sulfametizolo si usa al dosaggio di 500-1000 mg tid o qid negli adulti e di 30-45 mg/kg/die refratti in 4 somministrazioni nei bambini. Sulfamidici per uso topico: La sulfadiazina argentica e il mafenide si usano localmente per prevenire l’infezione delle ustioni (v. Cap. 276). La sulfacetamide è utile nella terapia delle infezioni oculari.
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