PROFILASSI CONTRO GERMI PATOGENI ESOGENI

La prevenzione di un’infezione causata da patogeni esogeni, organismi questi che non fanno solitamente parte della normale flora umana, può comportare la distruzione di microbi prima che essi si attacchino alle cellule dell’ospite, modificando in tal modo il microbo onde prevenire l’adesione o eradicando la colonizzazione prima che l’invasione tissutale o la produzione di tossine abbia inizio. Le indicazioni per la profilassi riguardano le infezioni causate da Streptococcus pyogenes nei pazienti con storia di febbre reumatica o da cardiopatia reumatica (v. Cap. 270) e nei pazienti con cellulite ricorrente (v. Cap. 112). Vengono trattati di frequente i pazienti che hanno ricevuto morsi da animali o da uomini. La scelta del farmaco è controversa, anche se l’amoxicillina 500 mg/clavulanato 125 mg PO tid per 5 giorni viene spesso raccomandata nel caso di morsi di gatto, cane e di morsicature umane. L’amoxicillina 500 mg qid o doxiciclina 100 mg bid PO è efficace nella prevenzione della malattia di Lyme dopo punture di zecche; tuttavia, la profilassi viene raramente indicata in quanto il rischio di infezione è in genere basso (v. Malattia di Lyme nel Cap. 157).

Sebbene la Neisseria meningitidis e l’Haemophilus influenzae tipo b possano occasionalmente colonizzare il tratto respiratorio superiore di soggetti sani, alcuni soggetti esposti a pazienti con meningite o altra malattie invasive causate da questi batteri possono necessitare di profilassi. I contatti familiari, i bambini con contatti con gli asili nido e altri soggetti esposti a secrezioni respiratorie di pazienti con malattia meningococcica invasiva (p. es., medici che effettuano manovre di rianimazione bocca a bocca) devono ricevere la rifampicina alla dose di 600 mg PO bid per 2 giorni se di età > 12 anni. La dose pediatrica è di 5 mg/kg q 12 h PO per 2 giorni se di età < l mese e 10 mg/kg q 12 h PO (massimo 600 mg) per 2 giorni se di età compresa tra 1 mese e 12 anni. Il ceftriazone 125 mg IM nei bambini di età < 12 anni e lo stesso farmaco alla dose di 250 mg IM negli adulti costituiscono altri schemi di profilassi. In alternativa, una dose singola di ciprofloxacina 500 mg PO può essere somministrata ad adulti di età superiore a 18 anni. Se i contatti familiari non vaccinati di pazienti con malattia invasiva causata da H. influenzae tipo b sono bambini di età < 4 anni, tutti i membri della famiglia con l’eccezione delle donne in gravidanza devono ricevere una terapia orale con rifampicina 20 mg/kg (massimo 600 mg) al giorno per 4 giorni nel caso in cui abbiano un’età > 1 mese e 10 mg/kg per 4 giorni se di età < 1 mese. Tale regime profilattico va utilizzato inoltre in concomitanza alla somministrazione di vaccino ai bambini suscettibili degli asili nido, specialmente quando si verifichino due o più casi nell’arco di 60 giorni e i contatti comprendano bambini non vaccinati di età < 2 anni.

I soggetti che viaggiano verso aree di endemia malarica devono ricevere una chemioprofilassi (v. Cap. 161). Sebbene numerosi studi abbiano dimostrato che la profilassi antimicrobica possa ridurre la frequenza della diarrea del viaggiatore quando si viaggia per periodi di breve durata verso aree ad alto rischio, l’indicazione alla profilassi rimane controversa in quanto essa può determinare l’insorgenza di resistenza. Per questa indicazione una profilassi che possa avere successo richiede una certa conoscenza dei pattern di suscettibilità locale dei patogeni per cui ci si voglia attuare una profilassi; di solito questi sono costituiti da ceppi produttori di tossina di Escherichia coli. La maggior parte degli esperti preferisce riservare la terapia antibiotica per i soggetti che sviluppano diarrea. Per coloro che comunque devono essere sottoposti a profilassi risultano efficaci la ciprofloxacina 500 mg/die PO, la norfloxacina 400 mg/die PO oppure due compresse di salicilato di bismuto PO qid. In alcune aree a basso tasso di resistenza antibiotica, possono risultare efficaci il trimetoprim-sulfametossazolo (TMP-SMX) 160 mg/die (TMP) e 800 mg/die (SMX) oppure doxiciclina 100 mg/die.

La profilassi antimicrobica viene inoltre utilizzata per prevenire alcune infezioni virali. La profilassi con amantadina o con rimantadina è efficace durante le epidemie di influenza A (v. Cap. 162). Allo stesso modo, quanti vengano esposti a sangue per via parenterale o ad alcuni altri liquidi biologici di pazienti con infezione da HIV o quanti siano esposti in laboratorio al HIV possono avere bisogno di profilassi con farmaci antiretrovirali (v. Cap. 163).

Alcuni altri usi della chemioprofilassi vengono raccomandati, anche in assenza di prove fornite da studi clinici controllati. Per prevenire la peste nei soggetti esposti e nei tecnici di laboratorio sembrano essere efficaci le tetracicline 30 mg/kg/ die PO in 4 dosi per 10 giorni o la streptomicina 1 g IM die per 1 sett. Per la prevenzione della pertosse nei contatti stretti o nei soggetti colonizzati, si utilizza eritromicina in una dose orale di 12,5 mg/kg qid (da non eccedere 2 g/die) per 14 giorni. La chemioprofilassi è ampliamente utilizzata per prevenire le malattie a trasmissione sessuale nei contatti di casi con malattia in atto e nelle vittime di violenza sessuale. I partner sessuali di pazienti con gonorrea, ulcera venerea, linfogranuloma venereo, uretrite non gonococcica, sifilide, tricomoniasi, scabbia, pedicolosi del pube e infezioni causate da Chlamydia trachomatis ricevono cicli terapeutici standard dei farmaci normalmente utilizzati nel trattamento delle stesse infezioni sia che i sintomi siano presenti o meno (v. Cap. 164). Le vittime di violenza sessuale sono trattate con singole dosi di ceftriazone 250 mg IM e metronidazolo 2 g PO e con doxiciclina 100 mg PO bid per 7 giorni. Un’unica applicazione topica di nitrato d’argento all’1%, di pomata oftalmica allo 0,5% di eritromicina o di pomata oftalmica all’1% di tetraciclina sono utilizzate per la prevenzione delle infezioni oculari da gonococco e da clamidia nei neonati (v. Cap. 260). Penicillina V, 20 mg/kg/die in 2 dosi nei bambini di età < 5 anni e 250 mg PO bid nei bambini di età > 5 anni o amoxicillina, 125 mg PO bid nei bambini di età < 5 anni e 250 mg PO bid nei bambini di età > 5 anni, vengono somministrati ai bambini affetti da anemia falciforme o ipogammaglobulinemia o dopo splenectomia onde prevenire gravi infezioni pneumococciche. Sebbene la profilassi sia controversa, alcuni esperti la raccomandano sino all’età di 5 anni o 5 anni dopo la rimozione chirurgica della milza, a secondo di quale dei due intervalli sia più lungo. La dose di 250-mg bid PO di penicillina V e l’amoxicillina sono state utilizzate anche negli adulti dopo la splenectomia, ma la loro efficacia non è stata determinata. Per ridurre negli adulti i tassi di infezione nei pazienti con malattia granulomatosa cronica viene ampliamente usato il TMP-SMX in una dose PO di 8 mg/kg (TMP) e 40 mg/kg (SMX) bid nei bambini e 80 mg/kg (TMP) e 400 mg/kg (SMX) negli adulti. Esistono specifiche linee guida per la profilassi di persone affette da AIDS e da altre cause di immunodeficienza.

La prevenzione delle infezioni sostenute da patogeni endogeni, sporadici o permanenti costituenti della flora umana normale comporta di solito un trattamento prolungato di soggetti con colonizzazione cronica onde prevenire le infezioni di batteri dal sito della colonizzazione a siti più vulnerabili. Per esempio, pazienti adulti con infezioni cutanee ricorrenti causate da S. aureus hanno un minor numero di infezioni quando ricevono una dose di clindamicina PO di 150 mg una volta al giorno. I pazienti in trattamento emodialitico portatori nasali di S. aureus e con storia di infezioni ricorrenti causate da questo organismo presentano tassi ridotti di infezione con la somministrazione di una dose PO di rifampicina 600 mg bid per 5 giorni più bacitracina applicata topicamente nelle narici per 7 giorni ogni 3 mesi se le colture nasali sono positive per S. aureus. La mupirocina intranasale bid può sostituire in questo schema la bacitracina.

I bambini con storia di otiti ricorrenti hanno meno recidive se trattati in profilassi. Allo stesso modo le donne con storia di più di tre IVU l’anno presentano tassi di infezione ridotti se sottoposte a profilassi. I pazienti che presentano vie biliari compromesse e frequenti recidive di infezioni ascendenti sembrano avere tassi di infezione ridotti dopo l’assunzione di TMP-SMX o di ciprofloxacina 500 mg bid PO.

In altri casi solo uno o due giorni di terapia antibiotica sono necessari per prevenire l’infezione. Le infezioni da Streptococcus agalactiae in donne in gravidanza e in neonati possono essere prevenute con la somministrazione intraparto di penicillina G o con un ciclo di ampicillina. Generalmente soltanto 1 o 2 dosi di antibiotici sono raccomandate nella prevenzione dell’endocardite nei pazienti con patologia valvolare o patologia cardiaca congenita che si sottopongono a interventi odontoiatrici o ad altre procedure che possono indurre batteriemia (v. Cap. 208).

I pazienti che effettuano cicli intensivi di chemioterapia per tumori maligni che hanno un numero assoluto di neutrofili < 500 cellule/ml per  1 sett. sono ad alto rischio di infezioni batteriche causate da flora residente del tratto GI. Sebbene controversa, la terapia antimicrobica profilattica è stata utilizzata per sopprimere la flora endogena dell’intestino e ridurre il tasso di infezione durante la fase neutropenica. I pattern di resistenza antimicrobica e i trend in alcuni centri medici depongono contro questo approccio alla profilassi. Quando si decide di utilizzarla, la terapia profilattica per i pazienti neutropenici include sia la nistatina PO (compresse 200000-U qid o 500000-U di soluzione o compresse qid) sia clotrimazolo (10 mg 5 volte al giorno) per contrastare la Candida sp e altri miceti, più antibiotici PO. Penicillina V 500 mg bid PO viene somministrata con SMX/TMP 1600/320 mg bid o con un fluorochinolone-ciprofloxacina 500 mg bid, norfloxacina 400 mg bid od ofloxacina 400 mg bid. L’aggiunta di fluconazolo a uno dei due regimi non porta beneficio.

In pazienti sottoposti a trapianto allogenico di midollo, approcci simili vengono utilizzati per la prevenzione durante la prolungata fase di neutropenia prima del trapianto midollare.

Pazienti critici ricoverati nei reparti di terapia intensiva che richiedono intubazione e ventilazione meccanica per più di qualche giorno sono ad alto rischio di sviluppare polmoniti batteriche. La decontaminazione selettiva del tratto digestivo, che viene ampiamente utilizzata in Europa, combatte tale rischio con terapia topica e con terapia antibiotica sistemica. Essa ha lo scopo di prevenire la colonizzazione orofaringea e del tratto GI da parte di bacilli aerobi gram – e di Candida sp. Nella maggior parte degli studi, una pomata contenente polimixina B, tobramicina o gentamicina e amfotericina B o nistatina è stata applicata alla mucosa orale qid per la durata dell’intubazione, e soluzioni degli stessi antibiotici sono stati somministrati oralmente o attraverso un tubo nasogastrico diverse volte al giorno. Un altro approccio è costituito dalla somministrazione per i primi 5 giorni di cefotaxime da 1 a 2 g EV q 8 h. Sebbene tali regimi abbiano ridotto i tassi di infezione come descritto in numerosi studi, in particolare in quelli riguardanti le polmoniti nosocomiali, negli USA non esiste univocità di consensi nel raccomandarne l’uso.

PROFILASSI IN CHIRURGIA

Gli antibiotici vengono utilizzati prima degli interventi per prevenire l’ingresso di flora endogena nei siti corporei normalmente sterili. Di regola la profilassi è utile nelle cosiddette procedure pulite soltanto quando il materiale protesico o presidi di altri tipo siano inseriti nel corso dell’operazione e nelle procedure pulite-contaminate che sono definite dall’attraversamento delle superfici mucose respiratorie, gastrointestinali o genitourinarie. Tutte queste superfici sono popolate dalla normale flora dell’ospite, che inevitabilmente contamina la ferita e causa un’alta incidenza di infezioni della ferita chirurgica se non vengono somministrati farmaci antibiotici come profilassi.

La selezione degli antibiotici si basa sul tipo di germe che ha maggiori probabilità di contaminare la ferita durante una specifica procedura. Schemi di profilassi per le varie procedure comunemente raccomandati sono elencati nella Tab. 153-3. Queste raccomandazioni possono necessitare di modifiche alla luce di eventuali allergie del paziente, di pattern locali di resistenza e di tassi locali di infezione.

Onde prevenire in maniera efficace le infezioni del sito chirurgico, i farmaci antimicrobici sono di solito somministrati EV al momento dell’induzione dell’anestesia per assicurare concentrazioni adeguate nella ferita quando viene eseguita la prima incisione. A seconda della durata della procedura e della farmacocinetica dei farmaci, dosi aggiuntive possono essere necessarie durante l’intervento. La necessità di dosi aggiuntive dopo la chiusura della ferita è molto controversa ma esse sono raccomandate da molti esperti (v. Tab. 153-3). La profilassi non va continuata per > 24 h a meno che un’infezione attiva non venga identificata durante l’intervento.

PROFILASSI CONTRO PATOGENI DORMIENTI O LATENTI

La prevenzione delle infezioni sostenute da patogeni dormienti o latenti, vale a dire di microrganismi già residenti nell’organismo dell’ospite ma che al momento non causano patologia, richiede sia l’eradicazione microbica prima che le difese immunitarie si indeboliscano e permettano all’organismo di proliferare che una continua soppressione dei rimanenti microrganismi, in modo da impedirne moltiplicazione e disseminazione. Per esempio, la profilassi con acyclovir riduce drasticamente il tasso e la gravità delle recidive nei soggetti con herpes genitale che siano soggetti ad attacchi multipli (v. Cap. 164). Allo stesso modo, la profilassi con isoniazide riduce di molto la probabilità che soggetti con infezione tubercolare latente sviluppino un quadro di patologia sintomatica (v. Cap. 157).

La terapia antibiotica viene utilizzata frequentemente per la prevenzione delle infezioni sostenute da agenti patogeni latenti o dormienti nei pazienti immunocompromessi. La profilassi con TMP-SMX previene la polmonite da Pneumocystis carinii in soggetti sottoposti a chemioterapia intensiva per varie forme di tumori maligni o procedure di trapianto. TMP-SMX, pentamidina per aerosol, dapsone, e altri farmaci vengono utilizzati per la prevenzione della polmonite da P. carinii in patienti con AIDS (v. Cap. 163). Inoltre, i pazienti con AIDS, a seconda del numero dei CD4⁺ e dell’esposizione, ricevono spesso profilassi per prevenire malattie sintomatiche causate da infezioni opportunistiche (v. Cap. 163). Simili obiettivi per la profilassi si incontrano nel corso di procedure trasfusionali e di trapianti di organi solidi (v. Cap. 149).

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