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13. MALATTIE INFETTIVE

155. ASCESSI

ASCESSI INTRA-ADDOMINALI

Sommario:

Introduzione
ASCESSI INTRAPERITONEALI
    ASCESSI SUBFRENICI
      Eziologia e patogenesi
      Sintomi e segni
      Diagnosi
      Complicanze, prognosi e terapia

    ASCESSI MESO-ADDOMINALI
    ASCESSI PELVICI

ASCESSI RETROPERITONEALI
    ASCESSI RETROPERITONEALI ANTERIORI
    ASCESSI PERIRENALI
      Sintomi e segni
      Diagnosi
      Prognosi e terapia

ASCESSI VISCERALI
    ASCESSI SPLENICI
      Sintomi, segni e diagnosi
      Complicanze e terapia

    ASCESSI PANCREATICI
      Sintomi e segni
      Diagnosi
      Complicanze, prognosi e terapia

    ASCESSI EPATICI
      Sintomi e segni
      Diagnosi
      Complicanze, prognosi e terapia


Gli ascessi intra-addominali possono essere intraperitoneali, retroperitoneali o viscerali. Sebbene le manifestazioni cliniche possano variare, la maggior parte degli ascessi intra-addominali causa febbre e dolenzia addominale che varia da livelli minimi a gravi, di solito in prossimità dell’ascesso. Si può sviluppare ileo paralitico sia generalizzato che localizzato. Anoressia, nausea, vomito, diarrea o costipazione sono comuni.

Molti ascessi intra-addominali si sviluppano per soluzioni di continuo del tratto GI da perforazione o da infiammazione; i microganismi infettanti, una miscela complessa di batteri aerobi e anaerobi, riflettono la normale flora intestinale. I germi più frequentemente isolati da questi ascessi sono i bacilli gram –come l’Escherichia coli e la Klebsiella, e gli anaerobi, specialmente il Bacteroides fragilis: un’efficace terapia antimicrobica richiede farmaci attivi contro questi organismi come una combinazione di un aminoglicoside, p. es., gentamicina 1,5 mg/kg q 8 h, assieme alla clindamicina 600 mg q 6 h EV. In alternativa può essere utilizzata una cefalosporina della terza generazione più metronidazolo. È ragionevole anche una monoterapia con cefoxitin 2 g q 6 h o cefotetan 1 g q 12 h. Pazienti con precedente somministrazione di antibiotici o coloro e che presentino infezioni ospedaliere devono essere trattati con farmaci che siano attivi contro bacilli aerobici gram – resistenti come lo Pseudomonas e contro gli anaerobi.

Praticamente tutti gli ascessi intra-addominali hanno bisogno di un drenaggio per via chirurgica o per mezzo di cateteri percutanei. Un drenaggio mediante un catetere a permanenza posto in sede con l’ausilio dell’ecografia o della TC può essere sufficiente quando siano presenti poche cavità ascessuali, quando il percorso del catetere non attraversi l’intestino, organi non contaminati o pleura e peritoneo, quando non ci sia una fonte di contaminazione continua, come può essere un viscere perforato e quando il pus sia sufficientemente fluido da defluire attraverso il catetere stesso.

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ASCESSI INTRAPERITONEALI

Gli ascessi subfrenici, mesoaddominali e pelvici si sviluppano da forme generalizzate di peritonite quale risultato di un trauma o della perforazione di un viscere addominale. Con la peritonite generalizzata gli effetti della forza di gravità e della pressione intra-addominale favoriscono la localizzazione dell’ascesso agli spazi subfrenici, alla pelvi e alle docce paracoliche laterali del colon ascendente e discendente.

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ASCESSI SUBFRENICI

Lo spazio subfrenico è arbitrariamente definito come quello compreso tra il diaframma, superiormente e il colon trasverso. Circa il 55% degli ascessi subfrenici ha sede a destra, il 25% a sinistra e il 20% ha una sede multipla.

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Eziologia e patogenesi

La maggior parte degli ascessi subfrenici insorge per contaminazione diretta a seguito di interventi chirurgici, malattie locali o traumi. Essi si sviluppano a partire da una peritonite secondaria a un’altra causa, quale una perforazione di un viscere, l’estensione di un ascesso da un organo adiacente o, più comunemente, come una complicanza postoperatoria di chirurgia addominale, specialmente sul tratto biliare, sul duodeno o sullo stomaco. Il peritoneo può venire contaminato durante l’intervento chirurgico o successivamente per eventi quali perdite anastomotiche. Alcuni ascessi si sviluppano a seguito della diffusione dell’infezione attraverso la cavità peritoneale a partire da una sede di contaminazione distante (p. es., appendicite). I fattori che favoriscono il movimento del liquido negli spazi subfrenici sono la pressione negativa vigente nella zona, generata durante il movimento diaframmatico della respirazione e la maggiore pressione intraaddominale presente nella porzione inferiore dell’addome.

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Sintomi e segni

Le manifestazioni iniziano di solito subdolamente, dopo 3-6 sett. da un intervento chirurgico ma talora non si manifestano che dopo parecchi mesi. Il solo sintomo di un ascesso può essere la febbre, quasi sempre presente, anche se sono comuni il riscontro di anoressia e calo ponderale. L’infezione del diaframma può causare tosse non produttiva, dolore al torace, dispnea e dolore alla spalla adiacente e possono essere presenti auscultatoriamente rantoli, ronchi o sfregamenti. Quando sono presenti contemporaneamente versamento pleurico, polmonite e atelettasia basilare, si riscontrano ottusità alla percussione e diminuzione dei suoni respiratori.

Il dolore addominale, il sintomo più comune, è accompagnato spesso da dolorabilità locale. Nella sede di una precedente incisione possono a volte riscontrarsi una massa, un drenaggio su ferita o tratti fistolosi. Comuni sono anche la distensione addominale e la riduzione, all’auscultazione, dei murmuri intestinali a causa di un ileo paralitico.

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Diagnosi

La leucocitosi è di comune riscontro, insieme all’anemia. Talvolta si hanno emocolture positive.

Le radiografie del torace sono di solito anormali. Reperti consueti sono versamenti pleurici omolaterali, emidiaframma elevato o immobile, infiltrati dei lobi inferiori e atelettasia. Radiografie dirette dell’addome possono rivelare gas extraintestinale all’interno dell’ascesso, spostamento degli organi adiacenti o una densità del tessuto molle significativa per la diagnosi di ascesso.

Negli ascessi subfrenici situati a dx è utile l’esecuzione di un esame ecografico. Gli ascessi situati a sx sono più difficili da esaminare a causa dello stomaco, che è ripieno di gas, della fessura splenica, dei polmoni aerati e delle costole. Inoltre la milza, poiché ha dimensioni e forma assai varie e può presentare anche normalmente echi, può simulare un ascesso.

Sebbene la maggio parte degli ascessi intra-addominali possono essere rivelati dalla TC, può risultare arduo accertare se un’anormalità risieda subito sopra o sotto il diaframma. La TC risulta utile quando la sede probabile dell’infezione sia il quadrante superiore sx o durante il periodo postoperatorio, quando ferite, medicazioni e drenaggi rendono difficoltoso l’ecografia.

A volte, le scintigrafie come quella con leucociti marcati con indium-111 possono essere di ausilio nell’identificazione degli ascessi intra-addominali.

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Complicanze, prognosi e terapia

Gli ascessi subdiaframmatici possono estendersi nella cavità toracica, provocando un empiema, un ascesso polmonare o una polmonite. Le complicanze intra-addominali comprendono invece la rottura di ferite chirurgiche e la formazione di fistole. Talvolta un ascesso comprime la vena cava inferiore e provoca edema degli arti inferiori.

Il tasso di mortalità degli ascessi subfrenici va dal 25 al 40%, con decesso causato da infezione non controllata, malnutrizione e complicanze di un ricovero prolungato come emboli polmonari e infezioni nosocomiali.

La terapia consiste nel drenaggio chirurgico percutaneo o tramite catetere. Gli antibiotici sono una terapia coadiuvante, ma non sono sufficienti da soli. Una nutrizione adeguata è vitale durante il decorso ospedaliero spesso prolungato.

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ASCESSI MESO-ADDOMINALI

Gli ascessi meso-addominali, con sede compresa tra il colon trasverso e la pelvi, comprendono ascessi del quadrante inferiore dx e sx e ascessi delle anse intestinali.

Gli ascessi del quadrante inferiore dx si sviluppano il più delle volte come complicanze di appendicite acuta e, meno frequentemente, di una diverticolite del colon, di enterite regionale o di un’ulcera duodenale perforata con drenaggio verso il basso lungo la doccia paracolica dx. Tipicamente si manifestano febbre, dolorabilità del quadrante inferiore dx e una massa palpabile: sintomi di un’appendicite acuta. La massa può provocare un’ostruzione parziale o completa dell’intestino tenue. Di regola è presente leucocitosi. La terapia comprende antibiotici e drenaggio chirurgico o con catetere percutaneo. Tuttavia, fino a due terzi degli ascessi appendicolari possono risolversi con i soli antibiotici.

Gli ascessi del quadrante inferiore sx si verificano principalmente a seguito di perforazione di un diverticolo del colon discendente o del sigma, meno frequentemente a partire da un carcinoma perforato del colon. I sintomi sono quelli di una diverticolite acuta: dolore al quadrante inferiore sinistro, anoressia, modica nausea, seguiti da febbre, leucocitosi e sviluppo di una massa palpabile. La terapia consiste nella somministrazione di antibiotici oltre alla chirurgia, anche se alcuni ascessi diverticolari possono risolversi con i soli antibiotici. Alcuni chirurghi drenano l’ascesso ed eseguono una colostomia laterale, resecano la porzione colpita con una seconda operazione e richiudono la colostomia con un terzo intervento. Altri resecano in prima istanza la porzione di intestino colpita, abboccando l’estremità prossimale del colon come una colostomia terminale e il colon distale come una fistola mucosa; 2 o 3 mesi più tardi, eseguono un’anastomosi termino-terminale.

Gli ascessi delle anse intestinali sono saccature di pus, comprese tra le superfici ripiegate dell’intestino tenue e crasso e dei loro mesenteri, e rappresentano complicanze di perforazioni intestinali, di rotture anastomotiche o del morbo di Crohn. Le manifestazioni possono essere assai subdole.

Febbre e leucocitosi sono spesso i soli dati rilevabili ma possono aversi dolorabilità addominale, segni di ileo paralitico o la presenza di una massa palpabile. Radiografie dirette dell’addome talvolta suggeriscono la diagnosi, per la presenza di edema della parete intestinale, separazione delle anse intestinali, ileo localizzato e livelli idroaerei nelle proiezioni effettuate con il paziente in posizione eretta. La terapia consiste nel drenaggio chirurgico accompagnato da trattamento antibiotico adeguato.

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ASCESSI PELVICI

Gli ascessi pelvici sono di regola complicanze di appendicite acuta, di malattia infiammatoria pelvica o di diverticolite del colon. I sintomi principali sono febbre e dolore alle regioni inferiori dell’addome. Gli ascessi del cavo di Douglas, adiacente al colon, possono provocare diarrea; la contiguità con la vescica può provocare pollachiuria e stranguria. Si riscontra di frequente dolorabilità addominale e l’ascesso è di solito palpabile all’esame vaginale o rettale. È tipico il reperto di leucocitosi.

La terapia consiste nel drenaggio chirurgico (attraverso la vagina o il retto) accompagnato da una copertura antibiotica appropriata: clindamicina più un aminoglicoside oppure una cefalosporina di terza generazione più metronidazolo in attesa dei risultati delle colture. Gli ascessi di grandi dimensioni possono essere drenati per mezzo di cateteri percutanei. Negli ascessi provocati da malattie infiammatorie pelviche, alcuni ginecologi trattano la paziente con liquidi, riposo a letto e antibiotici, ricorrendo alla chirurgia solo nei casi che non rispondono alla terapia per diversi gg, o per quei casi che possono avere la rottura dell’ascesso, in ascessi drenabili attraverso la culdotomia o un’altra via extraperitoneale o nei casi di diagnosi incerta.

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ASCESSI RETROPERITONEALI ANTERIORI

Questi ascessi sono complicanze di appendicite acuta, di perforazione del colon da diverticolite o da tumore, di perforazione gastrica o duodenale, di enterite regionale o pancreatite. I sintomi principali sono febbre, dolore all’addome o al fianco, nausea, vomito, perdita di peso e dolore all’anca, alla gamba o al ginocchio per interessamento del muscolo psoas. Reperto frequente è il dolore durante l’estensione dell’anca. All’esame obiettivo del paziente si reperta una massa palpabile. Di regola è presente leucocitosi. Il quadro radiologico include gas extraintestinale nell’ascesso, spostamento degli organi adiacenti (come rene o colon) e perdita dell’ombra del muscolo psoas. Le radiografie del torace possono mostrare elevazione del diaframma omolateralmente, con o senza versamento pleurico. Il migliore e più sensibile esame non invasivo dello spazio retroperitoneale è rappresentato dalla TC. Gli esami radiologici del tratto intestinale con bario possono mostrare spostamenti dei visceri adiacenti.

La terapia è solitamente di tipo chirurgico, ma si può anche impiantare un catetere contemporaneamente alla somministrazione di antibiotici. Alcuni ascessi tuttavia si risolvono con la sola terapia antimicrobica. Le complicanze di infezioni non trattate comprendono la progressione lungo i piani fasciali fino a coinvolgere la parete addominale anteriore, la coscia, l’anca, il muscolo psoas, gli spazi subfrenici, il mediastino e le cavità pleuriche. Talvolta si ha rottura dell’ascesso che provoca una peritonite acuta batterica.

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ASCESSI PERIRENALI

Gli ascessi perirenali sono di regola conseguenti alla rottura di un ascesso parenchimale renale nello spazio perirenale, compreso tra il rene e la fascia che lo avvolge (capsula di Gerota). Alcuni di questi ascessi sono da stafilococchi e conseguono alla diffusione ematogena dell’infezione al rene a partire da un’altra localizzazione. Più spesso, tuttavia, gli ascessi perirenali insorgono a seguito di pielonefrite, spesso associata a calcolosi renale, a un recente intervento chirurgico o a un’ostruzione. I microrganismi infettanti abituali sono bacilli aerobi gram –; una piccola parte delle infezioni sono polimicrobiche.

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Sintomi e segni

I sintomi principali sono febbre, brividi e dolore al fianco o all’addome, spesso con disuria. La maggior parte dei pazienti presenta febbre e dolorabilità addominale al fianco. Talvolta si accompagnano a nausea, vomito ed ematuria: in alcuni pazienti la febbre è l’unico sintomo.

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Diagnosi

Leucocitosi e piuria sono reperti comuni ma non costanti. La maggioranza dei pazienti ha urinocolture positive ma emocolture positive solo nel 20-40% dei casi. Di solito, l’ascesso perirenale si può distinguere clinicamente dalla pielonefrite acuta per una più lunga durata dei sintomi prima del ricovero ospedaliero e per una febbre che si prolunga dopo l’inizio della terapia antibiotica; i sintomi durano di solito > 5 gg nell’ascesso perirenale e < 5 gg nella pielonefrite acuta.

L’ecografia rivela generalmente gli ascessi, ma la TC rimane l’esame più affidabile. Quasi tutti gli ascessi perirenali sono evidenziati alla TC. La rx del torace presenta alterazioni in circa la metà dei pazienti, mostrando polmonite omolaterale, atelettasia, versamento pleurico o un emidiaframma elevato. In circa la metà dei pazienti, anche le radiografie dirette dell’addome sono anormali, mostrando una massa, alcuni calcoli, la perdita dell’ombra dello psoas o presenza di gas extraintestinale nell’area perirenale, dovuta a infezione con organismi produttori di gas. I reperti di un’urografia escretoria possono comprendere una mancata o scarsa visualizzazione del rene, calici distorti, uno spostamento renale anteriore e fissità renali unilaterali, meglio dimostrate con fluoroscopia o con lastre in inspirazione-espirazione.

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Prognosi e terapia

La mortalità complessiva è di circa il 40%, ma una diagnosi e una terapia pronte assicurano di solito un risultato eccellente, specialmente se il paziente non ha patologie di base importanti. La terapia si basa su antibiotici, drenaggio del pus tramite un catetere chirurgico o percutaneo, eliminazione dell’ostruzione, talvolta rendendosi necessaria la nefrectomia (se il rene è coinvolto estesamente da infezione o calcolosi). Una cefalosporina di terza generazione come il ceftazidime con o senza un aminoglicoside costituisce una ragionevole scelta iniziale, in attesa dei risultati delle emocolture, delle urinocolture e delle colture sugli ascessi.

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ASCESSI SPLENICI

La maggior parte degli ascessi splenici si verifica a seguito di infezioni insorte in altre sedi; si tratta di piccole anormalità multiple e clinicamente silenti riscontrate incidentalmente all’autopsia. Gli ascessi splenici clinicamente evidenti sono di solito unici e insorgono da: (1) batteriemia sistemica originata in altra sede; (2)da un trauma chiuso o penetrante (con sovrainfezione di un ematoma), da un infarto limitato (come quello che si verifica nelle emoglobinopatie, specialmente a carattere falciforme o malattia da emoglobina S-C) o da altre malattie (malaria, cisti idatidee); o (3) dall’estensione di un’infezione contigua, come un ascesso subfrenico. I microrganismi infettanti più comuni sono stafilococchi, streptococchi, anaerobi e bacilli aerobi gram –, compresa la Salmonella. La Candida può essere causa di infezione in ospiti immunocompromessi.

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Sintomi, segni e diagnosi

I sintomi principali sono l’insorgenza subacuta di febbre e dolore localizzato a sx, spesso pleuritico, al fianco, all’addome superiore o al basso torace che può irradiarsi alla spalla sx. Il quadrante superiore sx è di regola dolorante ed è tipico il riscontro di una splenomegalia. Raramente si può percepire all’auscultazione uno sfregamento splenico. Di regola si riscontra leucocitosi; le emocolture producono crescita degli agenti infettanti.

La TC rappresenta l’esame più attendibile anche se le radiografie ordinarie possono rivelare una massa nel quadrante superiore sx dell’addome, gas extraintestinale nell’ascesso, prodotto da microrganismi, spostamento di altri organi, compresi il rene, il colon e lo stomaco, sollevamento dell’emidiaframma sx e versamento pleurico sx. Un’ecografia può dimostrare cavità intraspleniche, con ascessi maggiori di 2-3 cm.

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Complicanze e terapia

Le complicanze di ascessi non trattati comprendono emorragia nella cavità ascessuale o rottura nel peritoneo, nell’intestino, in un bronco o nella cavità pleurica. L’ascesso splenico può essere, anche se di rado, causa di batteriemia continua nell’endocardite, malgrado un’appropriata chemioterapia. Il trattamento prevede somministrazione di antibiotici per via sistemica e rimozione del pus tramite drenaggio con catetere percutaneo, splenotomia o splenectomia.

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ASCESSI PANCREATICI

Gli ascessi pancreatici si sviluppano tipicamente nella sede di una necrosi pancreatica, comprese le pseudo cisti, dopo un attacco di pancreatite acuta. I microrganismi rinvenuti di frequente sono quelli della flora intestinale, bacilli aerobi gram – e anaerobi. Come raggiungano il pancreas è incerto. Vengono isolati di frequente anche S. aureus e Candida.

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Sintomi e segni

Nella maggior parte dei casi, il miglioramento dopo un attacco di pancreatite è seguito, una o più settimane dopo, da febbre, dolore addominale e dolorabilità alla palpazione, nausea, vomito e, talvolta, ileo paralitico. Più raramente l’ascesso si sviluppa poco dopo l’inizio dell’attacco. In questi casi, la febbre, la leucocitosi e i sintomi addominali comuni della pancreatite acuta non si risolvono prontamente come avviene di regola; quando persistano per > 7 gg, si deve sospettare un ascesso. In circa la metà dei casi si può palpare una massa addominale.

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Diagnosi

Il livello di amilasi sierica può essere elevato ma spesso è normale: la leucocitosi, tuttavia, è sempre presente. Il livello di fosfatasi alcalina può essere elevato e l’albumina diminuita. Le emocolture talvolta evidenziano il germe responsabile, ma a volte è il liquido ascitico che può risultare positivo se posto in coltura.

Una rx del torace dimostra spesso anormalità localizzate a sx, come versamento pleurico, atelettasia dei lobi basali, polmonite o elevazione dell’emidiaframma. Una rx diretta dell’addome o studi con mezzo di contrasto del tratto GI possono rivelare gas extraintestinale nell’area pancreatica o lo spostamento di organi adiacenti. L’ecografia può mostrare una massa pancreatica ripiena di liquido, che può presentare echi multipli per presenza di frammenti o concamerazioni all’interno dell’ascesso. La TC, che è probabilmente il miglior esame diagnostico, può mostrare una massa a bassa densità all’interno del pancreas, che può contenere gas e che non prende contrasto a seguito della somministrazione EV di mezzo di contrasto. La differenziazione delle gravi forme di pancreatite necrotica dalla formazione di pseudocisti e dagli ascessi spesso richiede l’ago aspirazione sotto guida TC, l’esplorazione chirurgica o entrambi.

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Complicanze, prognosi e terapia

Le complicanze di ascessi non drenati comprendono la perforazione nelle strutture contigue, l’erosione di vasi adiacenti come l’arteria gastrica sx, la splenica e la gastroduodenale causando emorragie o trombosi, e ulteriore formazione di ascessi, evenienza frequente che richiede il reintervento. Anche con terapie chirurgiche e antimicrobiche appropriate il tasso di mortalità è di circa il 40%.

La terapia prevede il drenaggio chirurgico o l’impianto di un catetere percutaneo (che, a causa dell’impossibilità di rimuovere grossi frammenti necrotici, produce risultati meno buoni negli ascessi pancreatici che non in altri intra-addominali) e somministrazione di antibiotici sistemici. La cefoxitina, il cefotetan o l’imipenem-cilastatina usati da soli o in combinazione con clindamicina o metronidazolo più un aminoglicosidico rappresentano una ragionevole terapia empirica in attesa dei risultati colturali.

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ASCESSI EPATICI

Gli ascessi epatici sono di solito amebici o batterici (da piogeni). Gli ascessi batterici si verificano a causa di: (1) colangite ascendente in un tratto biliare parzialmente o completamente ostruito da un calcolo, da un tumore o da una stenosi; (2) batteriemia portale da una sede intra-addominale come una diverticolite o un’appendicite; (3) una batteriemia sistemica originata in una sede distante, con microganismi che raggiungono il fegato attraverso l’arteria epatica; (4) un’estensione diretta da un’infezione adiacente al di fuori del tratto biliare; (5) un trauma o penetrante (con impianto diretto di batteri nel fegato) o chiuso, che provoca un ematoma suscettibile di divenire infetto. Di solito la causa è ovvia, ma talvolta l’ascesso può essere inspiegabile. Sebbene la maggior parte degli ascessi siano singoli, durante una batteriemia sistemica sono frequenti gli ascessi multipli (per solito microscopici) o un’ostruzione completa del tratto biliare.

Gli streptococchi e gli stafilococchi sono i batteri più comuni nelle infezioni originate da una batteriemia sistemica. Gli ascessi che derivano da un’infezione del tratto biliare contengono invece solitamente bacilli aerobi gram – (p. es., Escherichia coli e Klebsiella) mentre quelli secondari a batteriemia portale secondaria a un’infezione intra-addominale contengono tipicamente sia bacilli aerobi gram – che batteri anaerobi.

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Sintomi e segni

Con ascessi multipli secondari a batteriemia sistemica o con infezioni del tratto biliare, l’esordio è acuto e i reperti clinici principali della malattia originaria dominano il quadro. Con gli ascessi singoli si ha un’insorgenza subacuta dei sintomi nel corso di varie settimane. La febbre è una manifestazione comune e talvolta la sola, ma la maggior parte dei pazienti presenta anche anoressia, nausea, perdita di peso e debolezza. Il dolore al quadrante superiore dx o la dolorabilità alla palpazione e l’epatomegalia si riscontrano in circa la metà dei casi; il dolore pleuritico all’emitorace dx è solo occasionale. L’ittero è evidente soltanto quando esiste un’ostruzione del tratto biliare.

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Diagnosi

Le alterazioni frequenti dei test ematologici comprendono anemia, leucocitosi, VES elevata, fosfatasi alcalina aumentata, albumina diminuita e livelli di bilirubina moderatamente elevati. Le emocolture sono positive in pochi casi. Circa la metà dei soggetti presenta radiografie con atelettasie del lobo basale dx, versamento pleurico, polmonite o emidiaframma sollevato.

La TC è la tecnica di diagnostica per immagini più sensibile. Tuttavia, un ascesso > 2 cm può generalmente essere rivelato con l’ecografia, la quale abitualmente può permettere una distinzione tra masse ripiene di liquido e masse solide, permettendo la distinzione tra gli ascessi epatici e neoplasie.

Un ascesso piogeno deve essere differenziato da uno amebico. Le caratteristiche che fanno pensare a un’eziologia amebica sono l’età < 50, il sesso maschile, i sintomi presenti da < 2 sett., la storia di un viaggio in un’area endemica, difetti singoli piuttosto che multipli, l’isolamento di Entamoeba histolytica nelle feci e l’assenza di una condizione predisponente l’insorgenza di ascessi batterici. Quasi tutti i pazienti con un ascesso epatico amebico hanno dati sierologici positivi per E. histolytica.

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Complicanze, prognosi e terapia

Le complicanze degli ascessi epatici comprendono la formazione di ascessi subfrenici, il sanguinamento nella cavità ascessuale e la rottura nel polmone, in cavità pleurica e nel peritoneo. Con una diagnosi corretta e una terapia appropriata il tasso di mortalità va dal 10 al 30%; i pazienti con ascessi multipli hanno una mortalità più elevata di quelli con ascessi singoli.

La terapia prevede antibiotici e la rimozione del pus, meglio se mediante drenaggio percutaneo con agoaspirazione o con catetere a permanenza. Alcuni ascessi si risolvono con la sola terapia antibiotica. Nei pazienti con una patologia che richieda la laparotomia o che non abbiano dato risposta alla terapia medica si dovrà ricorrere alla chirurgia. Gli ascessi amebici rispondono bene alla sola chemioterapia (metronidazolo, clorochina o emetina) di solito senza richiedere il drenaggio chirurgico. Quando l’agente batteriologico causale è sconosciuto, la cefoxitina o il cefotetan da soli o una combinazione di clindamicina con un aminoglicosidico, assicurano una copertura adeguata, finché non si pervenga all’identificazione. La terapia antibiotica viene di solito protratta per numerose settimane dopo il drenaggio per prevenire le recidive.

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