13. MALATTIE INFETTIVE 156. BATTERIEMIA E SHOCK SETTICO(V. anche Sepsi neonatale e Meningite neonatale in Infezioni neonatali nel Cap. 260) Sommario:
BATTERIEMIA
Diagnosi Prognosi e terapia SHOCK SETTICO
Sintomi e segni Diagnosi Prognosi e terapia La batteriemia e lo shock settico sono condizioni strettamente collegate. La batteriemia denota la presenza di batteri nel torrente sanguigno. Lo shock settico è una sepsi con ipoperfusione e ipotensione refrattaria alla terapia basata sul ripristino dei liquidi. Per sepsi si intende una grave infezione, localizzata o batteriemica, accompagnata da manifestazioni sistemiche di infiammazione. La sepsi causata da una batteriemia è spesso definita setticemia; l’uso di questo termine spesso utilizzato in modo impreciso ora viene scoraggiato. La definizione generale, sindrome della risposta sistemica infiammatoria, riconosce che diverse gravi condizioni (p. es., infezioni, pancreatiti, ustioni, traumi) possono far scattare una reazione infiammatoria, le cui manifestazioni sistemiche sono associate al rilascio nel torrente ematico di un gran numero di mediatori endogeni di infiammazione.
BATTERIEMIA Una batteriemia transitoria può essere causata da manipolazione chirurgica dei tessuti orali infetti o anche da manipolazioni dentarie di routine, da caterizzazione di un tratto urinario inferiore infetto, dall’incisione e dal drenaggio di un ascesso, dalla colonizzazione di presidi invasivi, in particolare cateteri EV e intracardiaci, cateteri uretrali, e presidi per stomie e linee vascolari. La batteriemia da germi gram – ha un andamento tipicamente a carattere intermittente e opportunistico; sebbene essa possa non avere effetti su un soggetto sano, può essere estremamente importante in un paziente immuno compromesso con malattie sottostanti debilitanti, dopo chemioterapia e in situazioni caratterizzate da quadri di malnutrizione. Il sito primitivo di infezione è di solito rappresentato dai polmoni, dai tratti GU o GI o dai tessuti molli inclusa la cute nei pazienti con ulcere da decubito. Essa può fare seguito a una procedura odontoiatrica nei pazienti a rischio e specialmente nei pazienti con patologia cardiaca valvolare, con protesi valvolari o con altre protesi intravascolari. Nei pazienti affetti da patologie croniche e nei pazienti immuno compromessi si verificano comunemente batteriemie da gram –. Inoltre, questi pazienti possono sviluppare infezioni del torrente ematico causate da bacilli aerobi, anaerobi e da miceti. Bacteroides può complicare le infezioni addominali e pelviche, specialmente quando il tratto genitale femminile sia infetto. Le infezioni metastatiche delle meningi o delle cavità sierose, come il pericardio o le grandi articolazioni, possono provocare batteriemie transitorie o protratte. Si può verificare endocardite (v. Cap. 208) specialmente se il patogeno è un enterococco, uno stafilococco o un fungo, ma tale quadro è meno comune nel caso di batteriemie da gram –. Le batteriemie stafilococciche sono comuni tra i tossicodipendenti e in tali casi lo stafilococco è il principale responsabile delle endocarditi batteriche da gram +, incluse quelle che interessano la valvola tricuspide.
Sintomi e segni Una batteriemia transitoria a bassa carica microbica, decorre tipicamente in forma asintomatica con l’eccezione dei pazienti a particolare rischio che presentino batteriemie protratte o ad alta carica microbica. Il quadro tipico è caratterizzato dai segni sistemici di infezione, inclusi tachipnea, brividi scuotenti, un picco febbrile e sintomi GI (dolore addominale, nausea, vomito e diarrea). Tali pazienti presentano spesso all’inizio una cute calda e uno stato di vigilanza mentale diminuito. A meno che non venga misurata la PA lo stato ipotensivo può non essere apparente. In alcuni pazienti la diminuzione marcata della PA avviene successivamente. Alcune caratteristiche possono essere di ausilio nella diagnosi differenziale e nell’identificazione dell’agente eziologico(i). Le infezioni al di sopra del diaframma hanno una maggiore probabilità di essere causate da organismi gram +. Le infezioni dell’addome, incluso il tratto biliare e il tratto urinario, hanno una maggiore probabilità di essere causate da batteri gram –. Non ci sono tuttavia altri metodi oltre quelli basati sulla diagnosi di laboratorio per differenziare le cause di batteriemie e di shock settico sostenuti da germi gram + da quelle sostenuti da batteri gram –. Gli ascessi metastatici possono instaurarsi quasi dappertutto e, quando sono estesi, producono i sintomi e i segni caratteristici dell’infezione dell’organo interessato. La formazione di ascessi multipli è frequente specialmente a seguito di batteriemia stafilococcica. Il 25 e il 40% dei pazienti con batteriemia persistente sviluppa un’instabilità emodinamica e rappresentano perciò casi di shock settico.
Diagnosi Si deve provvedere a effettuare colorazioni di Gram e colture da pus e da liquidi raccolti da tutti i potenziali siti di infezione, incluse le cavità corporee infette, gli spazi articolari, i tessuti molli e le lesioni cutanee. Si devono eseguire emocolture per i microrganismi aerobi e anaerobi. Due emocolture, effettuate a distanza di 1 h da due differenti accessi venosi, sono sufficienti per porre una diagnosi iniziale di batteriemia. Tuttavia, una colorazione di Gram o un’emocoltura negativa non escludono la batteriemia, specialmente nei pazienti che abbiano precedentemente ricevuto una terapia antibiotica. Questo numero minimo di due emocolture va ottenuto da due accessi venosi preparati in maniera adeguata. Si devono inoltre ottenere delle colture dall’escreato e dalle sostanze prelevate dai siti di inserzione del catetere e dalle ferite. In precedenza definita come sindrome settica, la sindrome della risposta infiammatoria sistemica è definita da due o più dei seguenti parametri obiettivi: temperatura > 38°C o < 36°C; frequenza cardiaca > 90 battiti/m; frequenza respiratoria > 20 atti/m o PaCO2 < 32 mm Hg; GB > 12000 o < 4000 cell ml, o > 10% di forme immature. Nel quadro tipico, il numero dei GB inizialmente risulta diminuito < 4000 ml e quindi risale a > 15000 ml con un marcato aumento delle forme immature nel corso di un intervallo compreso tra 2 e 6 h.
Prognosi e terapia La batteriemia transitoria conseguente a pratiche chirurgiche o a inserimento di cateteri endovenosi o di cateteri urinari è spesso non evidente clinicamente e non richiede terapia a eccezione dei pazienti con malattia cardio-valvolari, protesi intravascolari o dei pazienti immunosoppressi. In tali pazienti è consigliato un regime di profilassi antibiotica, in particolar modo per la prevenzione dell’endocardite. L’effetto delle forme più gravi di batteriemia dipende da due fattori predominanti. Il primo è legato a quanto velocemente e completamente la fonte dell’infezione può essere eliminata. La seconda è condizionata alla prognosi della malattia sottostante e da quanto questa provoca in termini disfunzioni sistemiche. I presidi invasivi, in particolare quelli EV e i cateteri urinari, vanno rimossi appena possibile. La terapia antibiotica deve essere iniziata su base empirica dopo avere ottenuto le colorazioni di Gram e le colture batteriche. In alcuni casi (p. es., una rottura di un viscere, una miometrite con ascessi e una gangrena dell’intestino o della cistifellea) l’intervento chirurgico è dovuto. Gli ascessi più grandi devono essere incisi e drenati e il tessuto necrotico deve essere rimosso. Quando una batteriemia persistente è dovuta a infezione dei polmoni, del tratto biliare o urinario in assenza di un’ostruzione o della formazione di un ascesso, un’appropriata terapia antibiotica ha di solito buone probabilità di successo. Quando vengono isolati più volte e in quantità elevata più di un microrganismo (batteriemia polimicrobica) nell’ambito di un quadro di insufficienza multiorgano è verosimile che si abbia ha una prognosi infausta. Un ritardo nel trattamento antibiotico o chirurgico aumenta considerevolmente il rischio di mortalità.
SHOCK SETTICO Quando la batteriemia produce modificazioni nella circolazione così che la perfusione tissutale si riduce marcatamente, si instaura lo shock settico. Lo shock settico è comune soprattutto con infezioni sostenute da organismi gram –, stafilococchi o meningococchi. Lo shock settico è caratterizzato da un’insufficienza circolatoria acuta, di solito con o seguita da ipotensione e da insufficienza multiorgano. La cute all’inizio può essere calda anche in presenza di ipotensione, la diuresi è ridotta, diminuisce lo stato di vigilanza e aumenta lo stato confusionale e si verifica l’insufficienza acuta di più organi, inclusi polmoni, reni e fegato.
Eziologia e patogenesi Lo shock settico è più spesso causato da bacilli gram – acquisiti in ospedale e si verifica comunemente nei pazienti immunocompromessi e in quelli con patologie croniche. In circa 1/3 dei pazienti, tuttavia, è causato da cocchi gram + e dalla Candida. Lo shock causato da tossine stafilococciche è denominato shock tossico, una condizione incontrata più frequentemente nelle ragazze (v. in Infezioni stafilococciche Cap. 157). I fattori predisponenti per lo shock settico comprendono diabete mellito, cirrosi, stati leucopenici, specialmente quelli associati a neoplasie sottostanti o al trattamento con agenti citotossici, infezioni antecedenti nel tratto urinario, biliare o GI, presidi invasivi, inclusi i cateteri, i tubi di drenaggio e altri corpi estranei. Inoltre costituiscono fattori predisponenti una precedente terapia con antibiotici, corticosteroidi o interventi strumentali per la ventilazione. Lo shock settico si verifica più spesso nei neonati, nei pazienti con più di 35 anni, nelle donne in gravidanza e nelle persone con un grave grado di immuno-compromessione indotto da patologie di base o nei casi di complicanze iatrogene. La patogenesi dello shock settico non è stata completamente spiegata. Le tossine batteriche generate dagli organismi infettanti attivano complesse reazioni immunologiche. Sono stati implicati un gran numero di mediatori, compreso il fattore di necrosi tumorale, i leucotrieni, la lipossigenasi, l’istamina, la bradichinina, la serotonina e l’interleukina-2, in aggiunta all’endotossina (scissione lipidica dei lipopolisaccaridi rilasciati dalle pareti cellulari dei bacilli enterici gram –). Inizialmente si verifica la vasodilatazione delle arterie e delle arteriole che fanno diminuire la resistenza arteriosa periferica con una gettata cardiaca normale o aumentata, anche se la frazione di eiezione può risultare diminuita all’aumentare del battito cardiaco. Successivamente la gittata cardiaca diminuisce e le resistenze periferiche possono aumentare. Malgrado una gittata cardiaca aumentata, il flusso sanguigno verso i vasi capillari di scambio risulta diminuito, come diminuito è il rilascio dei substrati vitali, in particolare O2 e la rimozione della CO2 e dei prodotti del catabolismo. Questa condizione di diminuita perfusione dell’organo colpisce particolarmente i reni e il cervello con conseguente danneggiamento di uno o più organi viscerali. Alla fine, la gettata cardiaca diminuisce e compare il quadro tipico dello shock.
Sintomi e segni Le manifestazioni della batteriemia (v. sopra) appaiono di solito per prime. Quando si sovrappone uno shock settico, il primo sintomo è spesso lo stato di vigilanza alterato. La pressione è verosimilmente ridotta anche se la cute è tiepida (il paradossso delle estremità calde). Sono presenti tachicardia, tachipnea e oliguria. Sintomi tardivi sono estremità fredde, pallide, con cianosi periferica e marmorizzazione. Col progredire dello shock, si ha insufficienza di molti organi, compresi i reni, i polmoni e il fegato; si possono inoltre verificare coagulazione disseminata intravascolare (CID) e insufficienza cardiaca.
Diagnosi Lo shock settico deve essere distinto dallo shock ipovolemico, cardiogeno e ostruttivo (v. anche Cap. 204). È utile la determinazione del peso specifico e dell’osmolalità delle urine e lo shock ipovolemico tende a rispondere prontamente al riequilibrio del volume intravascolare. Lo shock cardiogeno è tipicamente associato all’infarto del miocardio. Lo shock ostruttivo è una complicanza dell’ostruzione dell’arteria polmonare o di un altro grosso vaso causata da un’embolia polmonare o da un aneurisma che provoca la dissezione dell’aorta. Nello shock settico si nota un difetto di distribuzione. Il modello iniziale emodinamico dello stato iperdinamico è peculiare della sepsi: una gittata cardiaca normale o aumentata con diminuzione delle resistenze periferiche arteriose e pelle calda e secca. La diminuzione cardiaca accompagnata dall’aumento delle resistenze periferiche rappresenta lo stato ipodinamico, che di solito è una fase tardiva dello shock settico. Le misurazioni emodinamiche con un catetere nell’arteria polmonare sono utili per escludere cause non settiche dello shock. A differenza dello shock ipovolemico, durante lo shock settico si verifica più spesso che la gittata cardiaca sia normale o aumentata e le resistenze periferiche diminuite. Non sono di solito ridotte né la pressione venosa centrale (PVC) né la pressione occlusiva dell’arteria polmonare. L’ECG può mostrare anomalie non specifiche delle onde ST-T e delle aritmie sopraventricolari e ventricolari, in parte connesse con l’ipotensione. All’inizio dello shock settico, il numero dei leucociti può essere significativamente ridotto e i leucociti polimorfonucleati (PMN) possono essere ridotti al 20%. Ciò è associato a una brusca diminuzione del numero delle piastrine a 50000 ml. Tuttavia, la situazione s’inverte rapidamente entro 1-4 h e di solito si ha un incremento significativo nel numero complessivo dei GB e dei PMN (fino a > 80% con la prevalenza delle forme giovanili). L’analisi delle urine può mostrare come il tratto urinario sia la fonte dell’infezione, particolarmente nei pazienti che hanno cateteri urinari. In fase precoce è presente un’alcalosi respiratoria, con bassa Pco2 e aumentato pH arterioso, il che compensa l’acidemia lattica. I bicarbonati sierici sono di solito diminuiti mentre il lattato sierico ematico sono aumentati. Col progredire dello shock sopravviene un’acidosi metabolica. L’insufficienza respiratoria precoce conduce a ipossiemia con Po2 < 70 mm Hg. L’ECG può mostrare segmenti ST depressi con onde T invertite e occasionalmente aritmie atriali e ventricolari. Di solito le concentrazioni di azotemia e creatinina aumentano progressivamente come conseguenza di un’insufficienza renale con diminuzione della clearance della creatinina.
Prognosi e terapia La mortalità generale per i pazienti con shock settico oscilla tra il 25 e il 90%. Spesso i risultati peggiori si verificano quando la terapia non sia stata avviata abbastanza presto. Una volta stabilitasi l’acidosi metabolica scompensata grave, specialmente in associazione a insufficienza multiorgano, è verosimile che lo shock settico abbia carattere di irreversibilità nonostante la terapia. I pazienti con shock settico devono essere curati in unità di terapia intensiva (UTI). I seguenti parametri devono essere controllati di frequente: pressione sistemica, pH del sangue arterioso e venoso, livelli dei gas arteriosi, livello del lattato ematico, funzionalità renale, livelli degli elettroliti e possibilmente la PCO2 tissutale. L’utilizzo di un catetere nell’arteria polmonare è controverso ma tende a essere preferito quando la diagnosi differenziale di shock è in dubbio. La vasocostrizione cutanea fornisce un indizio circa le resistenze vascolari periferiche ma non riflette accuratamente il flusso ematico del rene, del cervello o dell’intestino. Pertanto, deve essere misurata la quantità di urine emesse di solito avvalendosi di un catetere urinario come indicazione del flusso ematico splancnico e della perfusione viscerale. La PVC o la pressione dell’arteria polmonare vanno misurate, in modo che la terapia sostitutiva con liquidi sia protratta finché la PVC non raggiunga i 10-12 cm H2O o finché la pressione polmonare di punta non raggiunga i 12-15 mm Hg. L’oliguria con l’ipotensione non costituiscono una controindicazione a una terapia liquida vigorosa. La quantità di liquidi necessaria supera spesso di molto il volume ematico normale e può raggiungere i 10 l in poche ore. La pressione occlusiva dell’arteria polmonare può essere la miglior guida disponibile per anticipare le limitazioni nella funzionalità ventricolare di sinistra e un edema polmonare incipiente, dovuto a sovraccarico di liquidi (v. anche la trattazione della terapia nel Cap. 67). La respirazione deve essere sostenuta con O2 nasale, intubazione tracheale o tracheotomia, e ventilazione meccanica se necessario. Gli antibiotici per via parenterale vanno somministrati solo dopo aver effettuato prelievi di sangue, di liquidi organici e tamponi delle ferite cutanee, da sottoporre a colorazione di Gram e a colture. È essenziale la rapida instaurazione di una terapia empirica; la scelta di un antibiotico richiede la valutazione dei risultati di colture precedenti ottenute da focolai dell’infezione primaria o del tipo di ambiente clinico in cui l’infezione primaria si è manifestata. La precoce somministrazione di antibiotici può permettere di salvare la vita al paziente un regime empirico nel caso di shock settico da cause ignote è costituito dalla gentamicina o dalla tobramicina più una cefalosporina di terza generazione (cefotaxime o ceftriazone o, in caso di sospetto di infezione da Pseudomonas, ceftazidime). Nel caso in cui sia probabile la presenza di organismi gram + (sepsi da catetere) allora va aggiunta la vancomicina. Se c’è una fonte di infezione addominale, va utilizzato un farmaco anti-anaerobi (p. es., metronidazolo). Può essere efficace anche se non è raccomandata una monoterapia con dosi terapeutiche massimali di ceftazidime (2 g q 8 h EV) o di imipenem (500 mg q 6 h EV). La vancomicina deve essere utilizzata se si sospettano stafilococchi resistenti oppure enterococchi. Appena si rendano disponibili i risultati delle colture e siano disponibili gli antibiogrammi, il regime antibiotico andrà modificato di conseguenza. Gli antibiotici vanno continuati per diversi gg dopo la risoluzione dello shock e dopo che il focolaio primario di infezione sia stato adeguatamente bonificato. Se un paziente con uno shock settico rimane ipoteso malgrado l’elevazione della pressione arteriosa polmonare a 15-18 mm Hg ottenuta tramite idratazione, allora si può somministrare la dopamina per portare la PA media ad almeno 60 mm Hg. Se la dose di dopamina eccede i 20 mg/kg/min, si può somministrare un altro vasopressore, generalmente la norepinefrina, con la dose regolata per mantenere una PA media di 60 mm Hg. Tuttavia, i farmaci vasopressori, inclusa la dopamina ad alte dosi e la norepinefrina presentano rischi legati alla vasocostrizione da essi indotta e non è stata ancora provata la loro capacità di migliorare la sopravvivenza. Il pus deve essere drenato; corpi estranei e tessuto necrotico vanno rimossi; se non si fa ciò, spesso si va incontro a una prognosi sfavorevole, malgrado la terapia antibiotica. Per drenare l’ascesso o per rimuovere i tessuti infetti come intestino infartuato, colecisti infiammata, utero infetto o pionefrosi, spesso si deve procedere con urgenza a un intervento chirurgico. Le condizioni del paziente, per quanto gravi, possono continuare a peggiorare, sebbene il focolaio settico sia stato escisso o drenato. A seconda delle condizioni cliniche del paziente sono state utilizzate altre terapie inclusi mannitolo o furosemide, per indurre la diuresi in pazienti con oliguria, un preparato di digitale a rapida azione, nei pazienti con insufficienza cardiaca e, occasionalmente, eparina nei pazienti con CID (v. in Cap. 131). Ad ogni modo, tali interventi non sono di provata efficacia. Studi sperimentali di terapia con anticorpi monoclonali verso la frazione lipidica A dell’endotossina, antileucotrieni e gli anticorpi contro i fattori di necrosi tumorale non hanno dato risultati positivi. I glucocorticoidi non sono considerati di ausilio nelle situazioni ordinarie, per quanto possano essere utilizzati in tipi di infezione particolari come la meningite e nei pazienti con iposurrenalismo.
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