Il metodo migliore per la determinazione del tipo è la reazione di Neufeld, nella quale, in presenza di antisiero di coniglio tipo-specifico, la capsula si rigonfia. Per la diagnosi esistono antisieri polivalenti diretti contro alcuni gruppi di tipi specifici che possono essere ottenuti commercialmente o dai Center for Disease Control (CDC), negli USA; esiste anche un siero contro tutti i tipi di pneumococco che può essere ottenuto dall’Istituto Sierologico Danese di Copenhagen. Si può eseguire la tipizzazione anche mediante agglutinazione specifica o immuno-elettroforesi contro antisieri specifici. L’anticorpo antipneumococcico tipo specifico può essere identificato nel siero o negli altri liquidi corporei mediante contro-immuno-elettroforesi.

I tipi più comuni di pneumococco nelle infezioni gravi si sono dimostrati negli adulti quelli denominati 1, 3, 4, 7, 8 e 12 e nei neonati e bambini  6, 14, 19 e 23, ma questi pattern vanno lentamente cambiando, in parte per l’ampio uso di vaccini polivalenti.

La guarigione da un’infezione pneumococcica si associa di regola alla produzione di Ac circolanti tipo-specifici.

Epidemiologia

Gli pneumococchi si trovano comunemente quali commensali del tratto respiratorio umano, specialmente in inverno e all’inizio della primavera, periodi in cui possono essere isolati addirittura da circa la metà degli individui esaminati. I microrganismi si trasmettono da persona a persona con le goccioline della tosse. Generalmente l’isolamento dei pazienti non è richiesto ma sembra prudente quando il microrganismo è altamente resistente alla penicillina. Vere epidemie di polmonite pneumococcica o di altre infezioni sono rare.

I pazienti più esposti a infezioni pneumococciche gravi e invasive sono quelli affetti da linfoma, morbo di Hodgkin, mieloma multiplo, splenectomia, altre malattie gravi e debilitanti, deficit immunologici e anemia falciforme. Il danno dell’epitelio respiratorio dovuto a bronchite cronica o a virus respiratori comuni, in particolare al virus influenzale, può predisporre all’invasione pneumococcica. Le polmoniti pneumococciche sono molto frequenti nei minatori d’oro e di diamanti nel Sud-Africa e in Nuova Guinea.

MALATTIE PROVOCATE DALLO PNEUMOCOCCO

La polmonite è la più frequente infezione grave dovuta allo pneumococco. La polmonite è solitamente di tipo lobare ma si presenta spesso come broncopolmonite o come tracheobronchite senza un interessamento parenchimale chiaramente definito (v. Polmonite Pneumococcica nel Cap. 73). L’empiema complica < 3% dei casi di polmonite pneumococcica. L’essudato può scomparire spontaneamente o durante il trattamento della polmonite, ma può anche divenire spesso e fibropurulento, a volte esso è concamerato e può necessitare di drenaggio chirurgico (v. Terapia, oltre, Polmonite pneumococcica nel Cap. 73 ed Essudati pleurici nel Cap. 80).

Gli pneumococchi provocano circa la metà di tutti i casi di otite media acuta dei lattanti (dopo il periodo neonatale) e dei bambini. Circa 1/3 dei bambini nella maggior parte delle popolazioni avrà un episodio di otite media pneumococcica acuta entro i primi 2 anni di vita; anche l’otite ricorrente dovuta agli pneumococchi è un reperto comune. Complicanze più frequenti dell’otite media nell’era preantibiotica erano la mastoidite, la meningite e la trombosi del seno laterale, ma ai nostri giorni si vedono assai di rado (v. Otite media acuta nel Cap. 84).

Gli pneumococchi possono provocare infezioni dei seni paranasali. L’infezione del seno etmoidale o sfenoidale può estendersi alle meningi, provocando meningite batterica. La sinusite può divenire cronica e polimicrobica (v. Sinusite nel Cap. 86).

Lo pneumococco è una delle cause più frequenti di meningite acuta purulenta in tutte le età. La meningite pneumococcica può essere secondaria a batteriemia da altri foci infettivi (in particolare polmonite), a un’infezione dell’orecchio, del processo mastoideo o dei seni paranasali (in particolare i seni etmoidali o sfenoidali), alla frattura basilare del cranio che interessi uno dei siti suddetti o della membrana cribrosa. (V. Meningiti Batteriche acute nel Cap. 176.)

Una batteriemia può accompagnare la fase acuta di una polmonite pneumococcica, di una meningite, endocardite o dell’infezione di un seno paranasale, dell’orecchio interno o della mastoide. Può verificarsi anche in un paziente per altri aspetti normale, durante una semplice IRS febbrile virale (raffreddore comune). In pazienti suscettibili la batteriemia pneumococcica può rappresentare l’infezione primaria (v. Epidemiologia, sopra).

L’endocardite pneumococcica può seguire a una batteriemia anche in pazienti senza preesistenti alterazioni delle valvole cardiache. Si può sviluppare un nuovo rumore valvolare oppure l’endocardite pneumococcica può causare una lesione valvolare corrosiva con rottura repentina o fenestrazione che provoca un’insufficienza cardiaca congestizia a rapida progressione. Di rado la malattie è fatale senza cambiamenti dei toni, senza petecchie o fenomeni embolici. La visualizzazione della lesione valvolare e di eventuali vegetazioni può essere possibile mediante ecocardiografia(v. anche Endocardite infettiva nel Cap. 208).

L’artrite pneumococcica, una forma infrequente di artrite purulenta acuta (settica), è generalmente una complicanza secondaria di una batteriemia proveniente da un altro focolaio. Il quadro clinico e la terapia sono simili a quelli dell’artrite settica provocata da altri germi gram + (v. Artriti Infettive nel Cap. 54). Lo pneumococco può talvolta essere presente in strisci diretti e in colture di liquido sinoviale purulento.

La peritonite pneumococcica è rara, si presenta per lo più nelle bambine, presumibilmente per un’infezione ascendente dalla vagina attraverso le tube di Falloppio o nei pazienti con sindrome nefrosica. I sintomi sono simili a quelli di una peritonite acuta batterica dovuta ad altre cause; l’infezione guarisce rapidamente sotto terapia con penicillina (v. anche Peritonite Acuta nel Cap. 25).

Profilassi

È ora disponibile in commercio un vaccino polisaccaridico pneumococcico polivalente diretto contro i 23 sierotipi responsabili di oltre l’80% delle infezioni pneumococciche gravi. Il vaccino induce la produzione di Ac specifici praticamente contro quasi tutti i 23 tipi, nella maggior parte dei bambini > 2 anni d’età e nella maggior parte degli adulti, riducendo l’incidenza della polmonite e delle altre infezioni batteriemiche di circa l’80% e la mortalità di circa il 40%. La sua antigenicità e i suoi effetti protettivi nei bambini < 2 anni non sono stati tuttavia chiaramente dimostrati ma le nuove formulazioni che vengono sviluppate potranno risolvere questo problema. Alla dose consigliata di 0,5 ml, esso è relativamente privo di reazioni collaterali. La protezione generalmente può durare per diversi anni, ma negli individui particolarmente suscettibili, specialmente se bambini affetti da drepanocitosi, è consigliabile una rivaccinazione dopo 5 o più anni.

Il vaccino è indicato nei soggetti con malattia cardiaca cronica, bronchite cronica e bronchiettasie, diabete mellito e malattie metaboliche; in tutti gli anziani e nei soggetti più giovani debilitati assistiti nei reparti di lungodegenza. Non è raccomandato nelle donne gravide, nei bambini < 2 anni d’età, nei pazienti precedentemente splenectomizzati, compresi quelli con morbo di Hodgkin o in qualsiasi soggetto con ipersensibilità nei confronti di componenti del vaccino. Il vaccino previene la polmonite grave e la batteriemia nella maggior parte dei pazienti con anemia falciforme o con splenectomia eseguita dopo il compimento dei 2 anni d’età, che abbiano ricevuto il vaccino prima della splenectomia. Il vaccino può non essere efficace nella prevenzione della meningite pneumococcica secondaria a fratture della base del cranio.

Per i bambini affetti da asplenia funzionale o anatomica, si raccomanda un trattamento continuo con penicillina V 125 mg bid.

Terapia

La terapia principale per la maggior parte delle infezioni pneumococciche è rappresentata dalla penicillina G o uno dei suoi analoghi, a meno che il ceppo isolato non sia resistente. In generale, agli adulti ricoverati che presentino microrganismi altamente suscettibili si somministra penicillina G EV 6-10 milioni U/die o penicillina V 250-500 mg (per i bambini 25-50 mg/kg/die in dosi frazionate tid o qid) PO per 5-7 giorni in casi di otite media pneumococcica o di sinusite. Nell’artrite, tuttavia, sarà preferibile la terapia parenterale protratta per un’altra settimana. La meningite e l’endocardite pneumococciche richiedono dosaggi di penicillina G fino a 20000-40000 U/die (per i bambini 250000-400000 U/kg/die in dosi frazionate q 4-6 h) somministrate in infusione EV intermittente (q 2 h) o continua e proseguita per 10 giorni-2 sett. dopo che il paziente sia sfebbrato e le colture di sangue e di LCR siano ritornate sterili.

In tutto il mondo sono diventati frequenti i ceppi altamente resistenti alla penicillina, all’ampicillina e agli altri b-lattamici. Il meccanismo di resistenza sembra risiedere nella produzione sulla parete batterica in accrescimento di nuove proteine leganti la penicillina che non si legano alla penicillina. In molti centri il 10-15% dei ceppi è moderatamente (in maniera intermedia) resistente alla penicillina (MIC da 0,1 a 1,0 mg/ml) e un ulteriore 10-15% risulta altamente resistente alla penicillina G (> 1,0 mg/ml). I microrganismi con resistenza intermedia possono essere trattati con dosi normali o alte di penicillina G o di altri beta-lattamici, mentre i pazienti più gravi con infezioni fortemente resistenti alla penicillina richiedono la vancomicina, il ceftriaxone o il cefotaxime da soli o in combinazione con la rifampicina; buone risposte sono state riportate anche con altissime dosi di penicillina G per via parenterale (negli adulti da 20000 a 40000 U/die EV). Fino a oggi tutti gli isolati penicillino-resistenti sono risultati sensibili alla vancomicina, ma per il trattamento delle meningiti la vancomicina per via parenterale non sempre raggiunge concentrazioni adeguate nel LCR (soprattutto quando vengono contemporaneamente utilizzati i corticosteroidi); pertanto nei pazienti con meningite al regime contenente la vancomicina vengono generalmente aggiunti il ceftriaxone o il cefotaxime e/o la rifampicina. Stanno diventando sempre più frequenti una ridotta sensibilità al ceftriaxone o al cefotaxime. Alcuni dei fluorochinolonici più recenti quali l’ofloxacina e la sparfloxacina sembrano promettenti per il trattamento delle infezioni da pneumococchi fortemente resistenti alla penicillina.

Per la terapia della polmonite pneumococcica e dell’empiema pleurico, v. Polmonite pneumococcica nel Cap. 73 e Versamento pleurico nel Cap. 80. Per il trattamento dei pazienti affetti da polmonite, meningite o endocardite pneumococciche, allergici alla penicillina, v. Polmonite pneumococcica nel Cap. 73 ed Endocardite Infettiva nel Cap. 208. I pazienti affetti da endocardite vanno seguiti di frequente, per rilevare variazioni dei rumori cardiaci o l’insufficienza cardiaca progressiva o repentina: quest’ultima richiede un pronto intervento chirurgico.