13. MALATTIE INFETTIVE 157. MALATTIE BATTERICHECAUSATE DA BACILLI GRAM+ NOCARDIOSI Malattia infettiva granulomatoso-suppurativa acuta o cronica, spesso disseminata, generalmente causata dal bacillo aerobio gram + Nocardia asteroides, saprofita del terreno. (V. anche Cap. 158) Sommario: Epidemiologia La N. asteroides generalmente penetra nell’organismo attraverso i polmoni e raramente attraverso il tratto GI o la cute. La nocardiosi è poco comune e si presenta in tutto il mondo in qualunque classe di età, anche se la sua incidenza è maggiore tra gli anziani di sesso maschile. Sono fattori predisponenti le neoplasie linforeticolari, il trapianto d’organo, alte dosi di corticosteroidi o altre terapie immunosoppressive e le malattie polmonari sottostanti, anche se circa la metà dei pazienti non ha patologie preesistenti. La nocardiosi è stata anche riconosciuta come infezione opportunistica nei pazienti con infezione da HIV in fase avanzata. Altri tipi di Nocardia sp talora possono provocare infezioni localizzate o, occasionalmente, sistemiche.
Sintomi e segni La nocardiosi disseminata generalmente inizia come un’infezione polmonare che può somigliare all’actinomicosi, ma la N. asteroides frequentemente si dissemina per via ematogena con formazione di ascessi cerebrali o, meno frequentemente, renali o in più organi. Frequentemente si verificano ascessi cutanei o sottocutanei, alcune volte come sito primario di un’infezione localizzata. In presenza di lesioni polmonari, i più comuni sintomi, quali tosse, febbre, brividi dolore toracico, astenia, anoressia e perdita di peso, sono aspecifici e possono somigliare alla TBC o alla polmonite suppurativa. Può anche verificarsi un versamento pleurico. In circa 1/3 dei casi si possono verificare ascessi cerebrali metastatici che in genere determinano grave cefalea e segni neurologici focali. L’infezione può essere acuta, subacuta o cronica.
Diagnosi La diagnosi viene effettuata mediante l’identificazione della N. asteroides nei tessuti o nella coltura delle lesioni localizzate, identificate mediante esame obiettivo, radiografie o altre metodiche per immagini. Spesso vengono rilevati aggregati a corona di rosario o filamenti ramificati di batteri gram + che possono essere debolmente acido-resistenti (cioè i ceppi acido-resistenti modificati possono essere decolorati utilizzando l’acido solforico piuttosto che alcol acido come nel Mycobacterium tuberculosis). La N. asteroides non assume un aspetto a forma di clava come l’Actinomyces israelii.
Terapia Senza terapia la nocardiosi causata dalla N. asteroides è di regola fatale. Tra i pazienti che vengono sottoposti a terapia antibiotica appropriata, la mortalità è elevata (> 50%) nei soggetti immunocompromessi con infezione disseminata e bassa (15% di mortalità) nei soggetti immunocompetenti con lesioni localizzate ai polmoni. Poiché la maggior parte dei casi risponde lentamente alla terapia, bisognerà protrarre per diversi mesi una somministrazione di sulfamidici che mantenga livelli ematici di 12-15 mg/dl (p. es., 4-6 g/die di sulfadiazina PO). Vengono utilizzati il trimetoprim-sulfametossazolo o alte dosi di sulfamidici non associati ad altri farmaci (sulfadiazina o sulfisossazolo). Quando sono presenti ipersensibilità ai sulfamidici o infezioni refrattarie, possono essere utilizzati amikacina, tetraciclina, imipenem, ceftriaxone, cefotaxime o cicloserina.
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