FEBBRE TIFOIDE

Epidemiologia e anatomia patologica

Il microrganismo penetra nel corpo attraverso il tratto GI e si apre la via verso il circolo sanguigno attraverso i vasi linfatici. Nell’ileo e nel colon si ha un’infiammazione monocitaria nella lamina propria e nelle placche di Peyer dove è comune la necrosi tissutale. Nei casi gravi si possono avere ulcerazioni, emorragie e perforazioni intestinali.

Portatori: circa il 3% dei pazienti non trattati libera i microrganismi nelle feci per > 1 anno e costituisce la categoria dei portatori enterici cronici. Alcuni portatori non hanno anamnesi positiva di malattia clinica e hanno evidentemente avuto un’infezione asintomatica. In certi pazienti con febbre tifoide l’uropatia ostruttiva secondaria a schistosomiasi può predisporre allo sviluppo di una condizione di portatore urinario di salmonelle. La maggior parte dei 2000 portatori presumibilmente presenti negli USA è di sesso femminile e di età avanzata con malattia biliare cronica. I dati epidemiologici indicano che i portatori di S. typhi sviluppano cancro del tratto epatobiliare con maggiore probabilità della popolazione generale.

Sintomi e segni

Il periodo di incubazione (di solito di 8-14 giorni) è di durata inversamente proporzionale al numero di germi ingeriti. L’esordio è graduale, con febbre, cefalea, artralgie, faringite, costipazione, anoressia e dolore addominale sia spontaneo che alla palpazione. I sintomi più rari comprendono disuria, tosse non produttiva ed epistassi.

In assenza di terapia la temperatura sale gradualmente per un periodo di 2-3 giorni, resta quindi elevata (solitamente 39,4-40°C) per altri 10-14 giorni e alla fine decresce dalla fine della 3^a sett. per raggiungere i livelli normali solo in 4^a sett. La febbre prolungata è spesso accompagnata da bradicardia relativa e, nei casi gravi, da prostrazione e sintomi a carico del SNC, come delirio, stato stuporoso e coma. Nel 10% circa dei pazienti compaiono sulla cute macchie isolate e arrotondate di colorito rosato che sbiancano alla pressione (macchie rosacee) specie su addome e torace, con comparsa nel corso della 2^a sett. e risoluzione dopo 2-5 giorni. Nell’1-2% dei pazienti si verifica una perforazione intestinale che interessa di solito l’ileo distale. Un addome acuto con leucocitosi nel corso della terza sett. può essere indicativo di perforazione in atto. Di riscontro frequente sono splenomegalia, leucopenia, anemia, anomalie degli esami di funzionalità epatica, proteinuria e una lieve coagulopatia da consumo. Possono verificarsi anche una colecistite acuta e un’epatite. Nella fase tardiva della malattia, quando sono preponderanti le lesioni intestinali, si può manifestare una diarrea florida e le feci possono contenere sangue (20% occulto, 10% palese). Nel 2% circa dei casi si verifica un sanguinamento grave nel corso della 3^a sett., con una mortalità del 25% circa. Una polmonite si può instaurare tra la 2^a e la 3^a sett. ed è abitualmente provocata da un’infezione pneumococcica, sebbene la S. typhi possa anch’essa provocare infiltrati. La diagnosi può essere ritardata in caso di presentazioni atipiche, come polmonite, sintomi riconducibili a IVU o febbre isolata. Il periodo di convalescenza può durare diversi mesi. In aggiunta la batteriemia porta talvolta a infezioni focali come osteomielite, endocardite, meningite, ascessi dei tessuti molli, glomerulite e interessamento del tratto GU.

Nell’8-10% dei pazienti non trattati si possono verificare delle recidive con la comparsa, circa 2 sett. dopo la defervescenza, di sintomi e segni simili a quelli iniziali della sindrome clinica. Per ragioni non ancora del tutto chiare la terapia antibiotica nelle fasi iniziali della malattia aumenta l’incidenza delle recidive febbrili del 15-20%. Se al momento della recidiva viene ripresa la terapia antibiotica la febbre scompare rapidamente, a differenza di quanto si osservava nella malattia primaria, in cui la defervescenza era lenta. Talvolta può verificarsi anche una seconda recidiva.

Diagnosi

La diagnosi si basa principalmente sull’isolamento dei bacilli tifoidi nelle colture ma quadro clinico e anomalie ematologiche possono essere già indicativi di febbre tifoide. I bacilli tifoidi vengono isolati abitualmente dalle colture di sangue o di midollo osseo soltanto durante le prime 2 sett. di malattia, mentre le colture fecali divengono positive solitamente tra la 3^a e la 5^a sett. Le urinocolture sono spesso positive. Le colture di biopsie epatiche o delle macchie rosacee possono anch’esse produrre talvolta la crescita del microrganismo.

I bacilli tifoidei contengono Ag (O e H) che stimolano l’ospite a produrre i corrispondenti Ac. Un aumento di 4 volte del titolo di Ac anti-O e anti-H in campioni prelevati nel paziente a 2 sett. di distanza l’uno dall’altro suggerisce un’infezione da S. typhi. Tuttavia, questo test (la reazione di agglutinazione di Widal) è solo moderatamente sensibile (il 30% dei casi con colture positive presenta una reazione negativa) e ha una scarsa specificità (molti ceppi non tifoidi di Salmonella hanno Ag O e H cross-reagenti; la cirrosi si associa a una produzione aspecifica di Ac che danno false positività nella reazione di Widal). Sono in fase di studio test, quali quelli immunoenzimatici, per l’identificazione degli Ag della S. typhi nel siero o nelle urine nelle fasi precoci della malattia.

La diagnosi differenziale comprende altre infezioni da Salmonella che provochino febbri enteriche, malattie da rickettsie, leptospirosi, TBC disseminata, malaria, brucellosi, tularemia, epatite infettiva, infezioni da Yersinia enterocolitica e linfomi. La febbre tifoide può assomigliare nelle sue fasi precoci a una IRS o a una IVU.

Prognosi

Senza antibiotici la mortalità dei pazienti affetti da febbre tifoide è del 12%; con una pronta terapia antibiotica il tasso di mortalità è < 1%. I decessi si verificano soprattutto tra bambini, soggetti malnutriti e anziani. Stato stuporoso, coma e shock sono indizi di patologia grave e di prognosi infausta. Le complicanze si riscontrano soprattutto nei pazienti che non sono trattati o che sono trattati in ritardo.

Profilassi

Per la prevenzione l’acqua da bere deve essere depurata, le fognature devono essere disposte in maniera adeguata, il latte deve essere pastorizzato, i portatori cronici devono evitare di maneggiare il cibo e devono essere messe in atto misure idonee di isolamento dei pazienti. È importante avere un’attenzione particolare alle precauzioni enteriche. Chi si trova in viaggio nelle aree endemiche deve evitare di mangiare vegetali a foglia crudi, altri cibi che vengono conservati o serviti a temperatura ambiente e acqua non imbottigliata. L’acqua, a meno che non si sappia per certo che è pura, andrà bollita o clorata prima di essere consumata.

È disponibile un vaccino tifoide per via orale, vivo, attenuato (ceppo Ty21) che possiede un’efficacia di circa il 70%. Deve essere somministrato quotidianamente per un totale di 4 dosi. Poiché il vaccino contiene organismi vivi di S. typhi, è controindicato nei pazienti immunocompromessi. Negli USA il vaccino Ty21a non è approvato per i bambini < 6 anni. Un’alternativa è il vaccino per via parenterale, a dose singola, del polisaccaride Vi, che ha un’efficacia del 64-72% ed è ben tollerato. Questo vaccino viene somministrato come singola iniezione IM.

Terapia

Gli antibiotici riducono notevolmente la gravità e la durata della malattia nonché l’incidenza delle complicanze e la mortalità. I farmaci di prima scelta sono il ceftriaxone e il cefoperazone. Il ceftriaxone viene somministrato 30 mg/ kg/die IM o EV in 2 dosi frazionate per 2 sett. (p. es., 1 g EV q 12 h per gli adulti) e il cefoperazone viene somministrato 60 mg/kg/die EV in 2 dosi frazionate per 2 sett. Il cloramfenicolo viene ancora diffusamente utilizzato in tutto il mondo, ma la resistenza è in incremento. I chinolonici possono essere utili. Un loro uso potrebbe essere il proseguimento di una terapia orale (p. es., ciprofloxacina 500 mg PO q 12 h) dopo una terapia parenterale iniziale con una cefalosporina di III generazione. I chinolonici vengono sconsigliati nei bambini in fase prepuberale. Una terapia alternativa, dipendente dalla sensibilità in vitro, è l’ampicillina 100 mg/kg/die EV o IM in 4 dosi frazionate per 14 giorni.

I glucocorticoidi possono essere utilizzati in aggiunta agli antibiotici per trattare un grave stato tossico. Con questa terapia si ottengono di solito la defervescenza e il miglioramento clinico. È abitualmente sufficiente somministrare 20-40 mg/die di prednisone PO (o di un farmaco equivalente) per i primi 3 giorni di terapia. Dosi maggiori di glucocorticoidi (attacco con 3 mg/kg di desametasone EV e poi 1 mg/kg q 6 h per 48 h complessive) si usano solo nei pazienti con gradi notevoli di delirium, coma o shock.

Come misura di supporto il paziente va alimentato con pasti frequenti. Nel periodo febbrile i pazienti vengono di solito tenuti a riposo a letto. Andranno evitati i salicilati (che possono provocare ipotermia e ipotensione) nonché i lassativi e i clisteri. La diarrea si può controllare con una dieta liquida in bianco e, se necessario, con un’alimentazione parenterale. Possono rendersi necessarie una terapia di reintegrazione idro-elettrolitica e trasfusioni di sangue.

La perforazione intestinale e la relativa peritonite richiedono una copertura antibiotica a più ampio spettro, anche nei confronti di germi gram – e anaerobi. Per il trattamento della perforazione, sebbene la sola terapia medica abbia avuto alcuni successi, è raccomandabile assieme agli antibiotici la terapia chirurgica.

Le recidive si curano allo stesso modo della malattia iniziale, anche se la terapia antibiotica difficilmente deve essere protratta > 5 giorni.

I portatori vanno notificati alle autorità sanitarie locali e bisognerà proibire loro di manipolare il cibo. Bacilli tifoidi possono essere isolati dalle feci fino a 3-6 mesi dopo la malattia acuta nei soggetti che non diventano portatori; successivamente, per escludere l’instaurarsi di uno stato di portatore, bisogna attendere che 3 esami consecutivi delle feci eseguiti a 1 sett. l’uno dall’altro risultino negativi. Nei portatori con vie biliari normali, la percentuale di guarigione è del 60%, con antibiotici quali l’ampicillina (1,5 g qid PO o EV per 6 sett.) o l’amoxicillina (2 g tid PO per 4 sett.). Il probenecid 0,5 g qid PO può essere somministrato con ampicillina. In alcuni portatori con patologia della colecisti è stata raggiunta l’eradicazione con trimetoprim/sulfametoxazolo e rifampicina. In altri casi la colecistectomia, associata a terapia antibiotica (ampicillina 6 g/die EV in 4 dosi frazionate, da 1-2 giorni prima dell’intervento a 2-3 sett. dopo di esso), abitualmente risolve la condizione di portatore.