Eziologia, epidemiologia e fisiopatologia

Il colera si diffonde per ingestione di acqua, pesci, crostacei e altri tipi di cibi contaminati dalle feci di soggetti con infezione sintomatica o asintomatica. Il colera è endemico in alcune regioni dell’Asia, nel Medio Oriente, in Africa, nell’America Centrale e Meridionale e nella costa prospiciente il golfo del Messico negli USA. I casi trasferitisi in Europa, Giappone e Australia hanno provocato talora epidemie localizzate. Nelle aree endemiche le epidemie si hanno solitamente durante i mesi caldi con un’incidenza che è massima per i bambini; nelle zone in cui invece la malattia non è endemica le epidemie possono verificarsi in qualsiasi stagione e risultano ugualmente soggetti all’infezione gli individui di tutte le età. Una forma di gastroenterite più lieve, provocata da vibrioni non colerici, viene trattata in questo stesso capitolo in Infezioni da Campylobacter e da Vibrioni non colerici.

La suscettibilità all’infezione è variabile ed è maggiore nei soggetti di gruppo sanguigno O. Poiché il vibrione è sensibile all’acidità gastrica, una condizione di acloridria o di ipocloridria possono costituire fattori predisponenti. Gli individui che vivono nelle aree endemiche acquisiscono gradualmente un’immunità naturale contro il vibrione. I V. Cholerae 01 e 0139 producono un’enterotossina proteica che induce l’ipersecrezione di una soluzione elettrolitica isotonica da parte della mucosa dell’intestino tenue intatta. La mucinasi può essere importante nella riduzione di un effetto protettivo della mucina intestinale, mentre la neuraminidasi può alterare la struttura dei gangliosidi delle membrane delle cellule mucose aumentando il contenuto del ganglioside specifico (GM₁) che lega l’enterotossina. Il processo di colonizzazione delle mucose può essere favorito da un’emoagglutinina associata alle cellule, ma il flagello sembra avere una maggiore importanza.

Sintomi e segni

Il periodo di incubazione va da 1 a 3 giorni. Il colera si può presentare come forma subclinica; come un episodio diarroico lieve e non complicato oppure come una malattia fulminante e rapidamente letale. Di regola i reperti iniziali sono una diarrea improvvisa, non dolorosa e acquosa e il vomito: negli adulti le feci possono ammontare a oltre 1 l/h, ma solitamente sono assai meno. La grave perdita di acqua e di elettroliti che ne consegue porta a sete intensa, oliguria, crampi muscolari, debolezza e marcata perdita della consistenza dei tessuti con occhi affossati e grinze nella cute delle dita. La manifestazioni del colera sono dovute all’eliminazione di feci acquose isotoniche ricche di sodio, cloro, bicarbonato e potassio. Si hanno anche ipovolemia, emoconcentrazione, oliguria e anuria e acidosi metabolica grave con perdita di potassio (ma con normale concentrazione di Na nel siero); inoltre, in mancanza di terapia, si ha esito in collasso circolatorio, cianosi e stato stuporoso. un’ipovolemia prolungata può provocare necrosi tubulare renale.

Il colera non complicato ha un decorso limitato: si ha guarigione in 3-6 giorni. Il tasso di mortalità nei casi gravi non trattati può essere > 50% a causa della disidratazione ma è < 1% con una terapia liquida ed elettrolitica tempestiva e adeguata. Nella maggior parte dei pazienti il V. cholerae scompare nell’arco di 2 sett., ma alcuni soggetti divengono portatori cronici del tratto biliare.

Diagnosi

La diagnosi è confermata dall’isolamento di V. cholerae nelle colture da tamponi rettali diretti o da feci fresche e dalla successiva identificazione come sierogruppo 01 o 0139 mediante agglutinazione con antisiero specifico. Il colera deve essere distinto dalla malattia clinicamente simile provocata dai ceppi di Escherichia coli producenti enterotossina e dai microrganismi Salmonella e Shigella.

Profilassi

Per il controllo del colera gli escrementi umani devono essere eliminati in maniera adeguata e i rifornimenti d’acqua devono essere depurati. L’acqua da bere deve essere bollita o clorata e le verdure e il pesce devono essere completamente cotti.

Un vaccino orale ucciso dell’intera subunità cellulare B (non registrato negli USA) fornisce una protezione dell’85% nei confronti del sierogruppo 01 per 4-6 mesi. Negli adulti la protezione dura almeno 3 anni ma nei bambini scompare rapidamente ed è maggiore per il biotipo classico piuttosto che per quello El Tor. Non esiste una protezione crociata tra i sierogruppi 01 e 0139, pertanto un vaccino sicuramente efficace contro entrambi i sierogruppi è un obiettivo da perseguire. Il vaccino parenterale contro il colera fornisce soltanto una protezione parziale e di breve durata e non viene raccomandato. Una tempestiva profilassi con tetracicline 500 mg PO q 6 h negli adulti (50 mg/kg in 4 dosi frazionate nei bambini) può far diminuire i casi secondari nei familiari dei pazienti colpiti da colera, ma la profilassi di massa è inappropriata e alcuni ceppi non sono comunque sensibili. Per la profilassi dei bambini < 9 anni può anche essere utilizzato il trimetoprim-sulfametossazolo(TMP-SMX).

Terapia

È importante la rapida correzione dell’ipovolemia e dell’acidosi metabolica nonché la prevenzione dell’ipopotassiemia. Per i pazienti gravemente disidratati, specialmente per quelli incapaci di bere, bisogna iniziare al più presto, se possibile, le infusioni EV con: (1) 100 ml/kg di soluzione di Ringer lattato; (2) una miscela 2:1 di NaCl allo 0,9% e di lattato di Na 0,17 M (1/6 molare); o (3) NaCl allo 0,9%. L’infusione va somministrata rapidamente (1-2 ml/kg/min) finché la PA non si normalizzi e il polso non sia valido, i rimanenti liquidi vanno infusi in 3 h. Si dovrà somministrare anche acqua PO a libitum. Per rimpiazzare le perdite di potassio, il KCl (10-15 mEq/l) può essere aggiunto alla soluzione EV oppure può essere somministrato bicarbonato di K (1 ml/kg di una soluzione con 100 g/l) PO qid. Ciò è importante soprattutto per i bambini che tollerano poco le perdite di potassio.

I quantitativi necessari in caso di perdita continua devono essere equivalenti al volume misurato delle feci. L’adeguatezza dell’idratazione è confermata da una valutazione clinica frequente (ritmo e validità del polso, turgore della pelle e diuresi). Il plasma, i plasma "expander" e i farmaci vasopressori non devono essere impiegati al posto dell’acqua e degli elettroliti.

La somministrazione orale di una soluzione mista di glucoso ed elettroliti è efficace nel rimpiazzare le perdite di feci e può essere utilizzata dopo una prima idratazione per EV. Essa è anche utile talora, come unico strumento di reidratazione, nelle aree epidemiche dove la disponibilità di fluidi per via parenterale è limitata. I pazienti con disidratazione lieve o moderata che siano in grado di bere possono essere reidratati esclusivamente con soluzioni orali (circa 75 ml/kg in 4 h). Quelli con disidratazione più grave necessitano di quantità maggiori di liquidi e possono aver bisogno di ricevere i fluidi attraverso un sondino nasogastrico. La soluzione PO raccomandata dall’OMS contiene 20 g di glucoso, 3,5 g di cloruro di sodio; 2,9 g di citrato trisodico diidrato (o 2,5 g di bicarbonato di Na) e 1,5 g di cloruro di K per l di acqua. Questa va continuata a libitum dopo la reidratazione in quantitativi almeno uguali alle continue perdite che si verificano con feci e vomito. I cibi solidi vanno assunti dopo la scomparsa del vomito e il ritorno dell’appetito.

Una terapia precoce con un antibiotico orale efficace eradica i vibrioni, riduce il volume fecale del 50% e fa scomparire la diarrea nell’arco di 48 h. La scelta dell’antibatterico deve essere basata sulla sensibilità del V. cholerae isolato nella comunità. I farmaci efficaci per i ceppi sensibili comprendono tetraciclina (negli adulti 500 mg PO qid per 72 h; nei bambini 50 mg/kg/die in 4 dosi frazionate per 72 h (massima dose giornaliera 2 g]); doxiciclina (negli adulti una dose singola di 300 mg PO è sufficiente); furazolidone (negli adulti 100 mg PO qid per 72 h; nei bambini 5 mg/kg/die in 4 dosi frazionate per 72 h); eritromicina (negli adulti 100 mg qid per 72 h; nei bambini 50 mg/kg/die in 4 somministrazioni per 72 ore); TMP-SMX (negli adulti 160 mg bid (TMP) e 800 mg bid (SMX) nei bambini 5 mg/kg bid (TMP) e 25 mg/kg bid (SMX) per 72 h); o norfloxacina (negli adulti 400 mg PO bid). Nei bambini < 8 anni evitando la tetraciclina si può eliminare il rischio di scoloramento dei denti da parte di questo farmaco.