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13. MALATTIE INFETTIVE

157. MALATTIE BATTERICHE

INFEZIONI DA CLOSTRIDII

ACTINOMICOSI

Malattia infettiva cronica provocata dall’Actinomyces israelii, caratterizzata da multiple fistole secernenti.

Sommario:

Eziologia
Sintomi e segni
Diagnosi
Prognosi e terapia


Eziologia

I microrganismi responsabili, anaerobi gram +, specie dell’Actinomyces o del Propionobacterium (più comunemente A. israelii), sono spesso presenti come commensali sulle gengive, sulle tonsille e sui denti. Tuttavia molte, se non la maggior parte delle infezioni, sono polimicrobiche, con altri batteri (anaerobi del cavo orale, stafilococchi, streptococchi o Enterobacteriaceae) frequentemente coltivati dalle lesioni. L’actinomicosi si manifesta il più delle volte in soggetti adulti di sesso maschile. Nella forma cervico facciale, la via di ingresso più frequente è un dente malato; nella forma toracica, la malattia polmonare è conseguente ad aspirazione di secrezioni orali; nella forma addominale, la malattia risulta presumibilmente da una rottura nella mucosa di un diverticolo, dell’appendice o durante un trauma; nella forma pelvica localizzata, l’actinomicosi è una complicanza di alcuni tipi di spirale. Raramente si verifica la propagazione dalla localizzazione primaria, probabilmente per diffusione ematogena dal primitivo sito di infezione.

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Sintomi e segni

Le lesioni caratteristiche consistono in un’area indurita con ascessi multipli, piccoli e comunicanti, circondati da tessuto di granulazione. Le lesioni tissutali tendono a formare tratti fistolosi che comunicano con la pelle e drenano materiale purulento contenente granuli sulfurei giallastri. Le infezioni si diffondono ai tessuti vicini e, ma soltanto raramente, possono raggiungere il flusso circolatorio. Sono solitamente compresenti anche altri batteri anaerobi.

La forma cervicofacciale insorge di solito come un rigonfiamento piccolo, piatto e duro con o senza dolore al di sotto della mucosa orale o della pelle del collo oppure come un rigonfiamento subperiostale della mandibola. Successivamente compaiono aree più morbide che si trasformano in cavità e fistole con secrezioni contenenti i caratteristici grani di zolfo (granuli rotondeggianti o sferici, di regola giallastri, con diametro massimo di 1 mm). Possono essere interessati guance, lingua, faringe, ghiandole salivari, ossa del cranio, meningi e cervello, tutti per estensione diretta dell’infezione.

Nella forma addominale sono interessati dall’infezione l’intestino (solitamente il cieco e l’appendice) e il peritoneo. Sintomi caratteristici sono dolore, febbre, vomito, diarrea o costipazione ed emaciazione. Compaiono una o più masse addominali con segni di parziale ostruzione intestinale. Le cavità secernenti e le fistole intestinali possono svilupparsi ed estendersi alla parete addominale esterna.

Nella forma toracica l’interessamento polmonare assomiglia alla TBC: prima che compaiano dolore toracico, febbre e tosse produttiva può aversi anche un’invasione massiva. Può anche verificarsi una perforazione della parete toracica con cavità secernenti croniche.

Nella forma generalizzata, l’infezione si diffonde per via ematogena a cute, corpi vertebrali, cervello, fegato, rene, uretere e (nelle donne) organi pelvici. Ad ognuna di queste localizzazioni può seguire una lunga lista di differenti sintomi di infezione, quali mal di schiena, cefalea, malessere addominale e dolore addominale profondo.

Soprattutto nelle donne può verificarsi una forma pelvica localizzata. I sintomi comprendono dolenzia vaginale insieme a dolore pelvico o addominale profondo.

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Diagnosi

La diagnosi è basata sui sintomi, sui risultati della rx e sull’identificazione dell’A. israelii nell’escreato, nel pus o in campioni bioptici. Nel pus o nei tessuti il microrganismo si presenta in masse aggrovigliate di filamenti ramificati e non, ondeggianti oppure sotto forma dei caratteristici granuli di zolfo. Questi sono formati da una massa centrale di filamenti batterici aggrovigliati, di cellule del pus e di detriti con una zona intermedia di filamenti interconnessi, circondati da una zona esterna di filamenti radiali, con forme a clava e rifrangenti, che acquisiscono il colorante eosina nei tessuti, ma sono positivi alla colorazione di Gram.

I noduli di actinomicosi in qualsiasi sede possono simulare le neoplasie maligne. Le lesioni polmonari vanno distinte da quelle della TBC e dalle neoplasie. Molte lesioni addominali si presentano nella regione ileocecale e sono difficili da diagnosticare, a meno che non si esegua una laparotomia o non esistano cavità secernenti sulla parete addominale. La biopsia epatica per aspirazione non è indicata in quanto può provocare una fistola persistente. La presenza di una massa dolorante palpabile suggerisce l’ascesso appendicolare o l’enterite regionale.

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Prognosi e terapia

La malattia ha una progressione lenta, con una prognosi in relazione diretta con la precocità della diagnosi; la prognosi è favorevole nelle forme cervico-facciali e diviene progressivamente peggiore nelle forme toraciche, addominali e generalizzate, specialmente se è interessato il SNC. Il decorso dipende dalla estensione dell’infezione pelvica e dalla sua durata prima della diagnosi.

La maggior parte dei pazienti risponde a cicli prolungati di terapia antibiotica anche se lentamente a causa dell’esteso indurimento dei tessuti e della fibrosi relativamente avascolare. Pertanto il trattamento deve essere continuato per almeno 8 sett. e occasionalmente per  1 anno fino a che siano regrediti i segni e i sintomi. Può essere necessaria l’esecuzione di interventi chirurgici estesi e ripetuti. Alcune volte i piccoli ascessi devono essere aspirati, i più grandi drenati o le fistole escisse chirurgicamente. Alte dosi di penicillina G, di solito 12-18 milioni U/die EV, sono in genere somministrate come primo antibiotico e hanno in genere come risultato la guarigione. Successivamente si può sostituire con penicillina orale V (1 g qid) dopo circa 2-6 sett. Invece della penicillina si può somministrare tetraciclina alle dosi di 500 mg PO q 6 h. In alcuni casi sono state utilizzate con successo anche la minociclina, la clindamicina o l’eritromicina. La terapia va protratta per diverse sett. dopo la guarigione apparente. Lo schema terapeutico deve essere ampliato a coprire gli altri patogeni coltivati dalle lesioni. Casi anedottici hanno suggerito che in casi selezionati possa essere efficace la terapia con ossigeno iperbarico (v. anche il Cap. 292).

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