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13. MALATTIE INFETTIVE

157. MALATTIE BATTERICHE

MALATTIE PROVOCATE DA SPIROCHETE

(V. anche Sifilide al Cap. 164.)

LEPTOSPIROSI

(Ittero infettivo [da spirochete])

Termine comprensivo per indicare tutte le infezioni dovute a un microrganismo del genere Leptospira, indipendentemente dal sierotipo.

Sommario:

Epidemiologia
Sintomi e segni
Esami di laboratorio
Diagnosi e prognosi
Profilassi e terapia


Epidemiologia

La leptospirosi, zoonosi che si verifica in parecchi animali domestici e selvatici, va da una malattia silente fino a un quadro fatale. Esiste lo stato di portatore nel quale gli animali liberano per mesi leptospire nelle urine. L’infezione umana si acquisisce per contatto diretto con l’urina infetta di un animale o con i suoi tessuti oppure indirettamente per contatto con acqua o terreno contaminati. Nell’uomo le vie di ingresso abituali sono la pelle abrasa e le mucose esposte (congiuntivale, nasale, orale). L’infezione si presenta a qualsiasi età;  75% dei casi si verifica in individui di sesso maschile. La leptospirosi può essere una malattia professionale (p. es., dei contadini o degli addetti alle fognature e ai mattatoi), ma la maggior parte dei pazienti negli USA viene esposta accidentalmente al contagio durante attività ricreative (p. es., nuotando in acque contaminate). Altre fonti comunemente probabili sono i cani e i ratti. I 40-100 casi denunciati ogni anno negli USA si manifestano soprattutto nella tarda estate o nel primo autunno. Siccome le caratteristiche cliniche tipiche sono scarse, è possibile che molti casi non vengano diagnosticati né denunciati.

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Sintomi e segni

Il periodo di incubazione va da 2 a 20 giorni (abitualmente da 7 a 13). La malattia è caratteristicamente bifasica: la fase setticemica ha un esordio improvviso, con cefalea, gravi dolori muscolari, brivido e febbre. Caratteristica è l’iperemia congiuntivale che compare abitualmente al 3o-4o giorno. Splenomegalia ed epatomegalia sono rare. Questa fase dura 4-9 giorni, con brividi riccorrenti e febbre, che spesso sale oltre 39°C. Segue poi una defervescenza e, successivamente, al 6o-12o giorno di malattia, si presenta la seconda fase o fase immune, in relazione alla comparsa degli Ac nel siero. La febbre e gli altri sintomi precoci si ripresentano e possono svilupparsi segni di meningismo. Il LCR, dopo il 7o giorno, rivela pleiocitosi in almeno il 50% dei pazienti. Raramente si presentano anche iridociclite, nevrite ottica e neuropatia periferica. Se la leptospirosi viene contratta durante la gravidanza può provocare aborto anche durante il periodo di convalescenza.

La sindrome di Weil (leptospirosi itterica) è una forma grave di leptospirosi con ittero e solitamente azotemia elevata, emorragie, anemia, disturbi della coscienza e febbre continua. L’esordio è simile a quello delle forme più lievi, ma i segni di disfunzione renale ed epatocellulare compaiono tra il 3o e il 6o giorno. Le anomalie renali comprendono proteinuria, piuria, ematuria e iperazotemia. Le manifestazioni emorragiche sono dovute a danni capillari, ma può esserci anche trombocitopenia. Il danno epatico è minimo, con guarigione completa.

La meningite asettica può presentarsi con qualsiasi sierotipo di leptospira. La conta di cellule nel LCR è tra 10 e 1000/ml (abitualmente < 500/ml), con prevalenza di cellule mononucleate. Nel LCR il glucoso è normale e le proteine < 100 mg/dl. Nella maggior parte dei pazienti con meningite asettica non sono presenti manifestazioni di malattia epatica o renale significativa.

La febbre canicola è uno dei molti ceppi geografici di leptospire ma non è in alcun modo clinicamente o epidemiologicamente differente dalle altre leptospire.

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Esami di laboratorio

Nella maggior parte dei casi la conta dei GB è normale o lievemente elevata, ma nei pazienti gravi e itterici può anche essere di 50000/ml. Una leucocitosi > 15000/ml indica un interessamento epatico; la presenza di > 70% dei neutrofili aiuta a distinguere la leptospirosi dalle malattie virali. Nei pazienti con ittero l’emolisi intravascolare può provocare una grave anemia. I livelli della bilirubina del siero di solito < 20 mg/dl (342 mmol/l) nelle infezioni gravi possono raggiungere i 40 mg/dl (684 mmol/l); l’azotemia è solitamente < 100 mg/dl (36 mmol urea/l). Tali dati indicano un interessamento epatico e renale.

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Diagnosi e prognosi

La diagnosi è confermata dalla dimostrazione del microrganismo e dal risultato positivo dei test sierologici. Per la coltura e per avere un campione sierico relativo allo stadio acuto per le analisi sierologiche, il sangue deve essere prelevato al primo manifestarsi della malattia. Le leptospire si possono isolare durante la prima fase della malattia da sangue, urine o LCR, mediante inoculazione nel terreno di Fletcher; Ellinghausen, McCullough Johnson, Harris (EMJH); o terreno polisorbato di albumina (Tween 80). Dopo la 1a sett. le leptospire si possono ritrovare nell’urina, con la coltura o l’esame microscopico a fondo scuro. Un metodo radiometrico, che utilizza il sistema BACTEC 460, permette l’individuazione delle leptospire nel sangue umano dopo soli 2-5 giorni dall’incubazione. Un campione sierico corrispondente allo stadio di convalescenza deve essere ottenuto durante la 3a o la 4a sett. di malattia e permetterà di eseguire test sierologici comprendenti i test di agglutinazione microscopica, test con Ac fluorescenti indiretti (AFI), un test immunoenzimatico altamente sensibile e specifico (Enzyme-Linked Immunosorbent Assay, ELISA) e tecniche del tipo dot-ELISA.

La diagnosi differenziale include la meningite o la meningo-encefalite, l’influenza, l’epatite, la colecistite acuta e l’insufficienza renale. Con gli enterovirus, che abitualmente provocano meningite asettica, non c’è abitualmente un dato anamnestico di malattia bifasica. Questo dato suggerisce una leptospirosi o infezioni da cytomegalovirus. L’ipotesi di una leptospirosi deve essere considerata in ogni paziente con FOI in un contesto epidemiologico che riconduca a un’esposizione alle leptospire.

Nei pazienti anitterici la mortalità è nulla. In presenza di ittero la mortalità è del 5-10%, con un’incidenza maggiore nei pazienti > 60 anni di età.

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Profilassi e terapia

La somministrazione di 200 mg di doxiciclina PO, una volta a settimana, durante l’intero periodo di esposizione è capace di prevenire la malattia. L’isolamento del paziente non è obbligatorio, ma le urine vanno eliminate con cautela. La terapia antibiotica è efficace per le infezioni acute anche quando venga intrapresa in uno stadio avanzato della malattia. Nella malattia grave è spesso raccomandata la penicillina G (6-12 milioni U/ die EV) o l’ampicillina (500-1000 mg q 6 h EV). Nei casi meno gravi possono essere somministrate PO doxiciclina 100 mg bid, ampicillina 500-750 mg q 6 h o amoxicillina 500 mg q 6 h per 5-7 giorni. Nei casi gravi è importante anche una terapia di supporto, comprendente apporto di fluidi ed elettroliti.

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