L’istoplasmosi si verifica in tutto il mondo. Le aree endemiche negli USA si trovano nelle vallate dei fiumi Ohio-Mississipi, estendendosi fino al nord del Maryland, il sud della Pennsylvania, la zona centrale di New York e del Texas, ma piccoli focolai sono stati osservati anche in altri stati quali la Florida.

L’H. capsulatum cresce in natura o coltivato a temperatura ambiente come una muffa ma a 37°C e quando invade le cellule dell’ospite si trasforma in una piccola (da 1 a 5 mm di diametro) cellula di lievito. L’infezione segue all’inalazione dei conidi della muffa (spore) dal terreno o dalla polvere contaminata con rifiuti di uccelli o di pipistrelli. La malattia grave è più frequente dopo un’esposizione importante, prolungata e si verifica spesso negli uomini, nei bambini o nei soggetti con compromissione dell’immunità mediata dalle cellule T.

Sintomi e segni

La malattia si manifesta in tre forme principali. L’istoplasmosi acuta primaria è generalmente asintomatica. Se si sviluppano dei sintomi essi sono generalmente aspecifici, con febbre, tosse e malessere di gravità variabile. Alcune volte all’esame obiettivo e alla radiografia del torace può essere evidente una polmonite acuta.

L’istoplasmosi progressiva disseminata seguita a una diffusione ematogena dai polmoni che non venga controllata da un normale meccanismo di difesa cellulo-mediato da parte dell’ospite. Tipicamente si verifica un coinvolgimento generalizzato del sistema reticolo-endoteliale, con epatosplenomegalia, linfoadenopatia, interessamento del midollo osseo e alcune volte, soprattutto nei casi cronici, ulcerazioni orali o GI.

In generale, il decorso è abitualmente subacuto o cronico, con sintomi aspecifici, spesso impercettibili, quali astenia, debolezza, malessere o, nei pazienti HIV positivi, un inspiegabile peggioramento delle condizioni generali. La malattia di Addison è una manifestazione rara ma potenzialmente grave e deve essere distinta da altre cause di insufficienza surrenalica quali la TBC, la sarcoidosi, il linfoma o la leucemia. Manifestazioni gravi si verificano più frequentemente nei bambini e nei soggetti immunocompromessi.

L’istoplasmosi disseminata progressiva è una delle infezioni definite opportunistiche della AIDS. I pazienti con AIDS possono sviluppare una grave polmonite acuta con ipossia suggestiva di un’infezione da Pneumocystis carinii, così come ipotensione, alterazioni dello stato mentale, coagulopatie o rabdomiolisi.

L’istoplasmosi cronica cavitaria è caratterizzata da lesioni polmonari spesso apicali che assomigliano alla TBC cavitaria. Le manifestazioni sono rappresentate da un peggioramento della tosse e della dispnea, che evolvono infine in una disfunzione respiratoria inabilitante. Non si verifica disseminazione.

Un’altra rara forma cronica di istoplasmosi è la mediastinite fibrosante, che in ultimo determina una compromissione circolatoria. L’istoplasmosi può essere causa di cecità nella presunta sindrome dell’istoplasmosi oculare (v. Cap. 98); tuttavia i microrganismi non sono presenti nelle lesioni, la chemioterapia antimicotica non è efficace e il legame con l’infezione da H. capsulatum non è stata ancora stabilita con certezza.

Diagnosi

La coltura dell’H. capsulatum dall’espettorato, dai linfonodi, dal midollo osseo, dalla biopsia epatica, dal sangue, dalle urine o dalle ulcere orali conferma la diagnosi. La centrifugazione del lisato o la coltura del concentrato leucocitario aumenta la quantità di lievito nei campioni di sangue. L’istopatologia microscopica può fortemente suggerire la diagnosi: i campioni tissutali che vengono colorati in maniera specifica (metenamina argentica di Gomori, PAS, colorazione argentica di Gridley) possono rivelare i caratteristici raggruppamenti delle piccole cellule ovalari del lievito all’interno dei macrofagi, dei monociti ematici o dei neutrofili. Nei pazienti con AIDS e infezione estesa, i lieviti intracellulari possono essere visti nel sangue periferico o nei campioni di concentrati leucocitari con la colorazione di Wright o di Giemsa. L’antigene dell’H. capsulatum può essere identificato nel siero, nelle urine, nel LCR o nei campioni di lavaggio broncoalveolare mediante test enzimatico o radioimmunologico. Nonostante il test per l’antigene dell’H. capsulatum venga riportato come sensibile e specifico, sono state osservate rare reazioni crociate con altri funghi (Coccidioides immitis, Blastomyces dermatitidis, Paracoccidioides brasiliensis, Penicillium marneffei). Tuttavia il test antigenico per l’Histoplasma è attualmente disponibile solo presso il laboratorio di referenza per l’istoplasmosi di Indianapolis e i risultati non sono stati ancora ripetuti in altri laboratori. La positività della coltura deve sempre essere richiesta come conferma definitiva della diagnosi istopatologica o immunosierologica.

Prognosi e terapia

La forma primaria acuta è quasi sempre autolimitantesi, anche se dopo un’infezione massiva molto raramente sono stati riportati casi mortali. L’istoplasmosi cronica cavitaria può causare la morte per grave insufficienza respiratoria. L’istoplasmosi disseminata progressiva non trattata ha un indice di mortalità > 90%, la diagnosi viene ancora spesso sbagliata in quanto i reperti sono aspecifici, problema particolarmente importante nei soggetti con AIDS, che sviluppano più frequentemente infezioni rapidamente fatali.

L’istoplasmosi acuta primaria non richiede terapia antimicotica eccetto che nelle rare forme di grave polmonite. Nella forma cronica la terapia può determinare la negativizzazione degli esami colturali e la progressione può essere fermata o rallentata anche se le lesioni fibrotiche non migliorano. Possono essere efficaci l’amfotericina B o l’itraconazolo, ma le recidive sono frequenti. L’amfotericina B è il trattamento di scelta per l’istoplasmosi disseminata grave. L’itraconazolo può essere utilizzato per il trattamento dei casi meno gravi. Nei pazienti con AIDS, per prevenire le recidive, viene utilizzata una terapia cronica indefinita con itraconazolo, in quanto non è nota la migliore durata del trattamento. Il fluconazolo sembra essere meno efficace. Nei pazienti intolleranti agli azoli per una soppressione cronica possono essere utilizzate dosi intermittenti di amfotericina B EV.