13. MALATTIE INFETTIVE

158. MALATTIE SISTEMICHE DA FUNGHI

(Micosi sistemiche)

CANDIDIASI SISTEMICA

(Candidosi; moniliasi)

Infezioni invasive causate da Candida sp, più spesso C. albicans, che si presentano come sepsi, endocarditi, meningiti e/o lesioni focali a livello di fegato, milza, reni, ossa, cute e tessuto sottocutaneo o di altri tessuti.

Sommario:

Introduzione
Eziologia e incidenza
Sintomi e segni
Diagnosi
Prognosi e terapia


La candidosi mucocutanea è trattata nei Cap. 113 e 164; la candidosi mucocutanea cronica, nel Cap. 147.

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Eziologia e incidenza

I miceti della specie Candida sono commensali che colonizzano il tratto GI normale e a volte la cute. Diversamente da altre micosi sistemiche, la candida è un organismo endogeno e non è generalmente acquisito dall’ambiente circostante.

Le infezioni dovute a Candida sp ammontano a circa l’80% di tutte le maggiori infezioni sistemiche micotiche. La candida è ora il quarto microrganismo riscontrato più frequentemente nei casi di sepsi nonché la più comune causa di infezioni micotiche in soggetti immunocompromessi. La frequenza di candidosi nosocomiali è aumentata di almeno 5 volte negli anni ‘80, facendone una delle più comuni infezioni ospedaliere. Sebbene spesso sia un problema benigno e autolimitato, la sepsi da candida può essere associata a un eccesso di mortalità di  40% (cioè, decessi attribuibili alle candidosi piuttosto che alla patologia di base) e al prolungamento dell’ospedalizzazione.

La candidosi sistemica di solito si verifica in pazienti immunocompromessi ed è per lo più causata da C. albicans o C. tropicalis. Tuttavia, infezioni causate da C. glabrata (in passato Torulopsis glabrata) e altre Candida sp sono sempre più frequenti. La candidosi orale (mughetto) colpisce comunemente pazienti con AIDS o con altre cause di compromissione dei sistemi di difesa immunitaria mediati da cellule T e occasionalmente colpisce altri pazienti. La candidosi esofagea, tracheale, bronchiale o polmonare è un’infezione opportunistica che permette di porre la diagnosi di AIDS. La candidosi mucocutanea complica di frequente la AIDS, ma la disseminazione ematogena è inusuale finché l’immunocompromissione non diviene marcata. La candidosi vaginale colpisce frequentemente le donne, comprese quelle con immunità normale, specialmente dopo l’uso di antibiotici. Pazienti neutropenici che ricevono chemioterapia antineoplastica sono ad alto rischio per lo sviluppo di candidosi disseminate potenzialmente letali. Candidemia e specialmente endoftalmite ematogena sono frequenti infezioni nosocomiali in pazienti non neutropenici che hanno ospedalizzazioni prolungate; l’infezione è spesso correlata a politrauma o a procedure chirurgiche, cicli multipli di terapia antibiotica ad ampio spettro e/o alimentazione EV. Le linee venose e il tratto gastrointestinale sono le usuali porte di ingresso. L’endocardite può verificarsi in seguito ad uso di droghe EV, sostituzione valvolare o trauma intravascolare. La fungiemia può portare alla meningite e al coinvolgimento focale della cute, dei tessuti sottocutanei, delle ossa, delle articolazioni, del fegato, della milza, dei reni, degli occhi e di altri tessuti.

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Sintomi e segni

L’esofagite si manifesta più spesso con disfagia. I sintomi di infezione dell’apparato respiratorio sono aspecifici, come la tosse. La vaginite causa prurito, bruciore e secrezione. La candidemia provoca di solito febbre, ma gli altri sintomi sono tipicamente aspecifici. A volte si sviluppa una sindrome che ricorda la sepsi batterica, con un decorso fulminante che può comprendere shock, oliguria, insufficienza renale e coagulazione intravascolare diffusa. L’endoftalmite ematogena comincia come una macchia retinica bianca che può causare cecità per il progredire di un’infiammazione destruente che si estende fino a rendere il vitreo opaco e a causare cicatrici potenzialmente irreversibili. Più spesso, gli stadi precoci dell’endoftalmite da Candida sono asintomatici. Se il trattamento non viene iniziato prima che appaiano i sintomi, possono verificarsi perdite della visione significative o totali nell’occhio colpito. Nei pazienti neutropenici, il coinvolgimento oculare si manifesta per lo più con emorragie retiniche; possono svilupparsi anche lesioni cutanee papulonodulari, vasculitiche ed eritematose.

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Diagnosi

Poiché la Candida sp è un commensale, l’eventuale positività della coltura da escreato, tamponi orali, secreto vaginale, urine, feci o cute, non significa necessariamente un’infezione invasiva e progressiva. Deve anche essere presente una caratteristica lesione clinica, l’evidenza istopatologica di invasione tissutale documentata o l’esclusione di altre cause. Colture positive di sangue, LCR, pericardio o liquido pericardico o campioni di tessuto bioptico forniscono prove evidenti che la terapia sistemica è necessaria. La diagnosi viene inoltre resa possibile dall’evidenza istopatologica di tipici miceti misti, pseudoife e/o ife in campioni di tessuto. Tuttavia, la terapia antimicotica spesso si inizia su base presuntiva. Sono stati sviluppati diversi esami sierologici per la ricerca di anticorpi o antigeni, ma nessuno di essi ha dimostrato sufficiente specificità o sensibilità da risultare di ausilio per una diagnosi rapida o per l’esclusione diagnostica in pazienti gravi.

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Prognosi e terapia

Tutte le forme di candidosi disseminata devono essere considerate gravi, progressive e potenzialmente fatali. Condizioni predisponenti come la neutropenia, la malnutrizione o il diabete incontrollato devono essere corrette o controllate ogni qualvolta sia possibile. L’amfotericina B EV, da sola o in associazione alla flucitosina, è raccomandata per le forme più gravi, specialmente per quelle caratterizzate dall’immunocompromissione. Il fluconazolo è efficace quanto l’amfotericina B per il trattamento della candidemia in pazienti non neutropenici e dati preliminari suggeriscono che il fluconazolo può anche essere efficace nelle candidemie con neutropenia. Tuttavia, le infezioni causate da C. cruzii non rispondono al fluconazolo e devono essere trattate con amfotericina B; alcune altre specie di Candida sono meno sensibili al fluconazolo di quanto non lo siano la C. albicans, particolarmente la C. glabrata. Per la terapia iniziale possono essere usate alte dosi orali o, se necessario, EV di fluconazolo (600 mg/die o più) a seconda delle specie isolate e dei risultati dei test di sensibilità in vitro, eccetto in quegli ospedali con alta prevalenza di infezioni causate da C. cruzii o altri miceti fluconazolo-resistenti. In questi casi, l’amfotericina B deve essere usata per la terapia iniziale. Tuttavia, i trial comparativi sono incompleti e il dosaggio ottimale del fluconazolo per il trattamento di candidosi sistemiche non è ancora definito. La maggior parte degli esperti raccomanda di somministrare da 400 a 800 mg/die (PO o, se necessario, EV), specialmente da quando alcune specie di Candida sono più resistenti al fluconazolo di quanto non lo sia la C. albicans. In particolare, gli ospedali con alte frequenze di infezioni da C. cruzii devono usare amfotericina B per la terapia iniziale finché non siano disponibili i risultati di test di sensibilità in vitro. Possono essere efficaci anche altri azolici ma non sono disponibili dati comparativi. L’endocardite da Candida richiede quasi sempre la sostituzione valvolare, sebbene possa essere tentata una terapia soppressiva a lungo termine con fluconazolo.

Non sono disponibili studi controllati per determinare il regime di trattamento ottimale per le altre forme di candidosi disseminata. La maggior parte degli esperti raccomanda l’amfotericina B, ma può essere ugualmente efficace il fluconazolo ad alte dosi. Non sono stati stabiliti regimi standard per la meningite da Candida. L’amfotericina B EV si è dimostrata efficace in alcuni pazienti, ma in molti casi è stata necessaria la somministrazione intratecale. Anche il fluconazolo è stato segnalato come farmaco efficace.

Di solito si utilizzano da 400 a 800 mg/die (PO o, se necessario, EV). Alcuni casi di meningite da Candida si sono risolti spontaneamente senza alcuna specifica terapia antimicotica.

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