Crea sito

13. MALATTIE INFETTIVE

158. MALATTIE SISTEMICHE DA FUNGHI

(Micosi sistemiche)

ASPERGILLOSI

Infezioni opportunistiche causate da Aspergillus sp che viene inalato sotto forma di conidi che portano alla crescita di ife e all’invasione di vasi sanguigni, necrosi emorragica, infarto e potenziale disseminazione ad altri siti in pazienti suscettibili.

Sommario:

Introduzione
Sintomi e segni
Diagnosi
Prognosi e terapia


Le specie di Aspergillus sono tra i più comuni funghi ambientali, ritrovati frequentemente nella vegetazione in putrefazione (cumuli di concime) o sui materiali isolanti (sulle pareti o sui soffitti intorno a travi d’acciaio), nei sistemi di aria condizionata o nei termoconvettori, nei reparti operatori e nelle stanze dei pazienti, sulle apparecchiature ospedaliere o nella polvere portata dal vento. Le infezioni invasive sono di solito acquisite da pazienti suscettibili per inalazione di conidi o, occasionalmente, per invasione diretta a livello di punti di cute danneggiata. I fattori di rischio principali includono neutropenia, terapia corticosteroidea prolungata a dosi elevate, trapianto d’organo (specialmente trapianto di midollo), disordini ereditari della funzione dei neutrofili, come la malattia granulomatosa cronica o, occasionalmente, la AIDS.

Inizio Pagina

Sintomi e segni

Si possono avere inoltre colonizzazioni non invasive o, raramente, a minima invasività, di preesistenti lesioni polmonari cavitarie con l’aspetto di formazioni fungine nodulari (aspergilloma) o aspergillosi cronica progressiva. Il nodulo micotico (aspergilloma) costituisce una caratteristica crescita saprofitica non invasiva di un’aggrovigliata massa di ife, con essudato fibrinoso e poche cellule infiammatorie, tipicamente incapsulate da tessuto fibroso. L’aspergilloma di solito cresce e può allargarsi gradualmente tra cavità polmonari originariamente causate da bronchiettasie, neoplasie, TBC, altre infezioni croniche polmonari o anche evolvere in un’aspergillosi invasiva. Di rado, si verificano lesioni croniche invasive polmonari, di solito in associazione a terapia corticosteroidea.

L’aspergillosi invasiva primaria superficiale è poco frequente, ma può verificarsi nelle ustioni, al di sotto di bendaggi occlusivi, dopo traumi corneali (cheratiti) o nei seni paranasali, nelle cavità nasali o nel condotto uditivo. L’aspergillosi invasiva polmonare di solito si estende rapidamente, causando una progressiva e infine fatale insufficienza respiratoria, a meno che non sia trattata prontamente e aggressivamente. L’A. fumigatus è la più comune specie eziologica. L’aspergillosi extrapolmonare disseminata può coinvolgere il fegato, i reni, il cervello o altri tessuti ed è di solito fatale. L’aspergillosi primaria invasiva può anche iniziare come sinusite invasiva, di solito causata da A. flavus, e si presenta come febbre con rinite e cefalea. Lesioni cutanee necrotizzanti possono estendersi oltre il naso o i seni paranasali, il palato o possono essere presenti ulcerazioni gengivali; possono svilupparsi segni di trombosi del seno cavernoso, polmonari o lesioni disseminate. Una forma allergica di aspergillosi polmonare si presenta con infiltrati infiammatori non correlati all’invasione micotica dei tessuti (v. Aspergillosi broncopolmonare allergica nel Cap. 76).

Inizio Pagina

Diagnosi

Dal momento che le specie di Aspergillus sono comuni nell’ambiente, colture positive dell’escreato possono essere dovute a contaminazione ambientale da spore aerogene o da colonizzazione noninvasiva in pazienti con malattia cronica polmonare. L’escreato di pazienti con aspergilloma spesso non contiene Aspergillus in coltura, poiché le cavità sono probabilmente escluse dalle vie aeree. Un nodulo micotico mobile nell’ambito di una lesione cavitaria è caratteristico all’esame radiologico standard o TC, sebbene tale quadro possa essere causato anche da altri funghi saprofiti. Le colture dell’escreato hanno addirittura una minore probabilità di essere positive in pazienti con aspergillosi invasiva polmonare, presumibilmente perché la malattia procede principalmente per invasione vascolare e infarto tissutale. Tuttavia, una coltura positiva da escreato o da lavaggio bronchiale consente una forte evidenza presuntiva di aspergillosi invasiva se ottenuta da pazienti con aumentata suscettibilità dovuta a neutropenia, terapia corticosteroidea o AIDS. La maggior parte delle lesioni è focale e solida, sebbene la rx o la TC a volte rilevino un segno circolare, un’ombra aerea sottile che circonda un nodulo che rappresenta la cavitazione all’interno di una lesione necrotica. In alcuni pazienti si verificano infiltrati generalizzati diffusi. La progressione di solito è estremamente rapida. Tuttavia, l’aspergillosi cronica invasiva si verifica solo occasionalmente, in particolar modo nei pazienti con difetti ereditari delle cellule fagocitarie o malattia cronica granulomatosa.

Molti pazienti al alto rischio per aspergillosi invasiva sono trombocitopenici ed è comune l’insufficienza respiratoria, così i campioni bioptici possono essere difficili da ottenere. Inoltre, sia le colture che l’esame istopatologico possono essere negativi su campioni bioptici ottenuti da tessuti non infetti poiché possono sfuggire piccoli focolai di invasione vascolare e i reperti possono mostrare solo necrosi aspecifica tra aree di infarto secondario. Pertanto la decisione sull’inizio della terapia è basata su forti evidenze cliniche presuntive. L’esame istopatologico con argento o colorazione PAS può rivelare la caratteristica invasione dei vasi ematici da parte di ife settate con diametro regolare e ramificazioni dicotomiche (a forma di Y). Tuttavia, altre cause meno comuni di micosi opportunistiche possono essere simili dal punto di vista istopatologico.

La sinusite invasiva può essere fortemente sospettata dalla TC e diagnosticata tramite rinoscopia anteriore con colture di conferma ed esami istologici da lesioni necrotiche bioptizzate. Altre lesioni superficiali invasive possono essere diagnosticate tramite coltura ed esami istologici. Le emocolture sono quasi sempre negative, anche nei rari casi di endocardite. Le grandi vegetazioni spesso rilasciano emboli abbastanza grandi da poter ostruire vasi ematici e fornire campioni per la diagnosi.

Sono stati sviluppati vari test sierologici anche se di scarso valore per la diagnosi rapida dell’aspergillosi invasiva acuta potenzialmente letale. La ricerca di antigeni come i galattomannani può essere specifica ma non è così sensibile da identificare la maggior parte dei casi abbastanza precocemente.

Inizio Pagina

Prognosi e terapia

I noduli micotici né richiedono né rispondono alla terapia sistemica antimicotica ma possono richiedere la resezione chirurgica a causa degli effetti locali, specialmente emottisi. Le infezioni invasive richiedono generalmente un trattamento aggressivo con amfotericina B EV, sebbene in alcuni casi possa essere efficace l’itraconazolo orale (ma non il fluconazolo). L’aspergillosi invasiva progressiva è spesso rapidamente fatale, tanto che devono essere iniziate al più presto possibile alte dosi di amfotericina B (generalmente 1,0 mg/kg/die, fino a 1,5 mg/kg/die, solitamente somministrate in dosi frazionate). L’aggiunta di flucitosina può giovare ad alcuni pazienti, ma l’insufficienza renale inevitabilmente causata da alte dosi di amfotericina B aumenta l’accumulo di flucitosina e la probabilità di tossicità. Le dosi di flucitosina devono essere adeguate alla funzionalità renale.

Diverse recenti formulazioni di amfotericina B associata a lipidi sono state approvate per l’uso in casi di aspergillosi invasiva che non rispondono alla formulazione colloidale standard. Se la progressiva insufficienza renale richiede una riduzione delle dosi di amfotericina B a livelli non ottimali, le più recenti formulazioni lipidiche sono meno nefrotossiche dell’amfotericina B deossicolato e si sono dimostrate efficaci. Tuttavia, studi comparativi diretti di differenti formulazioni non sono stati completati.

L’itraconazolo è stato valutato in trial comparativi, ma è stato usato con successo in casi moderatamente gravi. Generalmente, la cura completa richiede la reversione dell’immunosoppressione (p. es., la risoluzione della neutropenia o la sospensione dei corticosteroidi). Recidive si verificano comunemente in pazienti che sviluppano nuovamente neutropenia.

Inizio Pagina

-indietro- -ricerca- -indice sezione- -indice generale- -indice tabelle- -indice figure- -help-

Copyright © 2002 Merck Sharp & Dohme Italia S.p.A. Via G. Fabbroni, 6 - 00191 Roma - Tutti i diritti riservati.

Informativa sulla privacy