Le rickettsiosi comprendono quattro gruppi: tifo, tifo epidemico, malattia di Brill-Zinsser, tifo murino (endemico) e tsutsugamushi; febbre petecchiale, febbre delle montagne rocciose, rickettsiosi da zecche dell’est e rickettsiosi vescicolare; febbre Q e febbre delle trincee. La Ehrlichiosi è causata da Ehrlichia, un batterio simile alla rickettsia trasmesso all’uomo dalle zecche.

La maggior parte dei membri dell’ordine delle Rickettsiacee è costituita da coccobacilli pleiomorfi intracellulari obbligati. Essi sono veri batteri, poiché hanno enzimi metabolici e parete cellulare, utilizzano l’O₂ e sono sensibili agli antibiotici sebbene abbiano bisogno di cellule vive per crescere. La maggior parte delle Rickettsie si presenta in natura con un ciclo vitale che implica un serbatoio animale e un insetto vettore (solitamente un artropode) che infetta l’uomo. Poiché molte delle rickettsie sono localizzate in particolari aree geografiche, sapere dove il paziente viva o si sia recato di recente in viaggio aiuta spesso nella diagnosi.

Alcune rickettsie si moltiplicano nella sede di adesione di un artropode e provocano una lesione locale (escara). Le rickettsie penetrano nella cute o nelle mucose e si moltiplicano nelle cellule endoteliali dei piccoli vasi sanguigni, provocando una vasculite che consiste in proliferazione endoteliale, infiltrazione perivascolare e trombosi. L’endovasculite causa il rash, segni encefalitici e gangrena della cute e dei tessuti.

DIAGNOSI DIFFERENZIALE DELLE MALATTIE DA RICKETTSIE

La distinzione delle rickettsiosi dalle altre malattie acute è difficile durante i primissimi giorni, prima della comparsa dell’eruzione cutanea. Un’anamnesi di infestazione da pidocchi o da pulci o di morsi di zecche in aree note per endemia di rickettsiosi costituisce un elemento assai utile. Per ogni paziente gravemente ammalato che viva all’interno o in prossimità di un’area boschiva e abbia una febbre inspiegata, cefalea e prostrazione, con o senza una storia di contatto con zecche, si deve pensare a un’eventuale febbre maculosa delle montagne rocciose (FMR).

Nella meningococcemia l’eruzione cutanea può essere rosa, maculare, maculopapulare o petecchiale nella forma subacuta e petecchiale confluente o ecchimotica nella forma fulminante; assomiglia alla FMR o al tifo epidemico. L’eruzione meningococcica si sviluppa rapidamente nella malattia acuta e, quando ecchimotica, è solitamente dolente alla palpazione; l’eruzione da rickettsie compare di solito al 4^o giorno febbrile e diviene petecchiale gradualmente, nell’arco di diversi giorni.

Nel morbillo l’eruzione inizia al volto, si diffonde al tronco e alle braccia e diviene rapidamente confluente. La FMR può essere perciò confusa con la rosolia. Nella rosolia di solito l’eruzione rimane non confluente. Il rigonfiamento dei linfonodi retro-auricolari e la mancanza di tossicità rivelano la presenza di rosolia.

Nel tifo murino la malattia è più lieve della FMR o del tifo epidemico, con un’eruzione non purpurea, non confluente e meno estesa, complicanze renali e vascolari sono rare. La distinzione tra FMR e tifo murino può tuttavia risultare difficile e possono essere necessari i risultati di reazioni sierologiche specifiche. La terapia non deve essere rimandata in attesa di tale distinzione.

Il tifo epidemico da pidocchi provoca tutte le profonde anomalie fisiologiche e patologiche della FMR, compresi collasso vascolare periferico, shock, cianosi, necrosi cutanea ecchimotica, gangrena digitale, iperazotemia, insufficienza renale, stato delirante e coma. L’eruzione del tifo epidemico compare solitamente prima alle pieghe ascellari e al tronco, successivamente si diffonde alla periferia e di rado interessa anche le palme delle mani, le piante dei piedi e il volto.

Escare locali si presentano in pazienti con tsutsugamushi, rickettsiosi vescicolare e, talvolta, con febbri maculari. La distinzione si fa spesso in base alla storia epidemiologica. L’eruzione nella rickettsiosi varicelliforme è di tipo vescicolare; nel tifo da zecche è spesso chiaramente maculopapulare. Nella febbre Q l’eruzione cutanea è poco frequente, mentre nella febbre delle trincee è piuttosto rada. Nella tularemia ulceroghiandolare (associata con un’escara) e in altre forme di tularemia non c’è esantema. Va inoltre considerata la malattia di Lyme, nella quale si osserva spesso il caratteristico eritema cronico migrante.

La rickettsiosi è una malattia lieve, si verifica abitualmente un’escara iniziale nel punto di attacco dell’acaro e l’eruzione, sotto forma di vescicole che circondano l’eritema, è rada. Poiché simili lesioni orali si verificano nella varicella, questa deve essere esclusa.

I pazienti con tsutsugamushi presentano tutte le manifestazioni cliniche e patologiche della FMR e del tifo epidemico; tuttavia, lo tsutsugamushi si presenta in diverse aree geografiche in particolare in Malesia e nella Tailandia settentrionale; è spesso presente un’escara con adenopatia periferica.

Test di laboratorio: la diagnosi è confermata da test sierologici e dall’identificazione di Rickettsia rickettsii nel sangue o nei tessuti e dall’identificazione dell’agente nella cute o negli altri tessuti mediante immunofluorescenza, in particolare nella FMR. Per essere utili, i test sierologici richiedono tre campioni di siero, prelevati durante la 1^a, la 2^a e dalla 4^a alla 6^a sett. di malattia. La reazione a catena della polimerasi è utile per l’identificazione precoce di specifici acidi nucleici delle rickettsie.

Reazione di fissazione del complemento: quadri sierologici della FMR e del tifo sono evidenti negli specifici antigeni delle rickettsie. Le rickettsie della febbre maculare e delle altre malattie del gruppo del tifo possiedono due tipi di antigeni di fissazione del complemento (FC); la frazione solubile è comune a tutti i membri del gruppo, mentre frazioni purificate sono più specifiche per le singole rickettsie. Varie febbri maculari (p. es., la febbre maculosa delle montagne rocciose, la rickettsiosi vescicolare, la febbre bottonosa, la rickettsiosi da zecche nord-asiatiche, il tifo da zecche del Queensland) si possono distinguere per tipo specifico mediante antigeni rickettsiali lavati. Gli anticorpi che si sviluppano in risposta a un’infezione primaria di FMR e di tifo sono abitualmente del tipo IgM. Anticorpi FC compaiono nei pazienti durante la 2^a e la 3^a sett. di queste malattie e più tardi in quelle trattate con antibiotici nei primi 3-5 gg di affezione. In queste circostanze, bisognerà prelevare un campione di siero in convalescenza più tardivo, a 4-6 sett. Nella malattia di Brill-Zinsser gli Ac del tipo 7S compaiono rapidamente dopo diversi giorni di malattia. Gli Ag della febbre Q sono di particolare importanza diagnostica. Nelle infezioni acute compaiono Ac per gli Ag della fase 2; mentre Ac contro la fase I indicano infezione cronica (p. es., epatite o endocardite).

Altri esami sierologici: usando preparazioni antigeniche più pure, altri test sierologici contro le rickettsiosi possono non solo distinguere tra le singole infezioni specifiche, ma anche aiutare a determinare il tipo di immunoglobulina nelle malattie acute (IgM) e nelle malattie tardive o ricorrenti (IgG), come la malattia di Brill-Zinsser. I test di Weil-Felix e di FC sono utili per la diagnosi di routine; l’agglutinazione microscopica, gli Ac fluorescenti indiretti (AFI) e l’emoagglutinazione sono metodiche utili per l’identificazione e stanno diventando procedure standard. I test di immunofluorescenza e di FC aiutano a confermare la diagnosi di febbre delle trincee. La R. akari ha Ag in comune con altri membri del gruppo del tifo petecchiale, ma può essere distinta mediante dimostrazione di un titolo di Ac specifici FC in aumento. La R. conori, la R. sibirica e la R. australis hanno un antigene in comune con la R. rickettsii e la R. akari ma se ne distinguono mediante test di neutralizzazione di tossine di topo e mediante FC oltre che con test di immunità crociata nei porcellini d’India.

Le tecniche di immunofluorescenza sono state usate per ricercare R. rickettsi e R. prowazekii in tessuti di embrione di pollo, di porcellini d’India e nelle zecche vettrici. Le rickettsie identificabili sono state osservate in lesioni cutanee di pazienti con FMR, al più presto al quarto e al più tardi al decimo giorno di malattia. Le rickettsie si possono colorare con tecniche di immunofluorescenza in tessuti fissati in formalina.

Isolamento e identificazione: l’isolamento di una rickettsia è raramente necessario eccetto che per ragioni epidemiologiche. Quando si tenta l’isolamento del germe bisogna prelevare il sangue precocemente in pazienti febbrili con febbre maculare o altre forme di tifo, prima di iniziare il trattamento con antibiotici. L’isolamento della rickettsia causale tramite inoculazione in porcellini d’India, topi o sacco vitellino embrionale è stato generalmente rimpiazzato con varie tecniche di colture tissutali.

TRATTAMENTO DELLE MALATTIE DA RICKETTSIE

Tutte le rickettsiosi richiedono la chemioterapia specifica e le terapie collaterali. Sono qui riportate le misure consigliabili per tutte le infezioni; le variazioni sono descritte oltre per ehrlichiosi, rickettsiosi varicelliforme, febbre Q e febbre delle trincee.

Se la terapia è intrapresa subito, al primo comparire dell’eruzione, si ha un pronto regresso di segni e sintomi. Poiché pazienti con FMR non trattata possono giungere in punto di morte o morire prima che i dati sierologici definitivi siano disponibili, bisogna avviare la terapia non appena si formuli la diagnosi di presunzione. Un miglioramento clinico evidente si nota per solito entro 36-48 h, con defervescenza in 2-3 gg. Nello tsutsugamushi la risposta è anche più vistosa.

Tetracicline e cloramfenicolo sono particolarmente efficaci, ma sono rickettsiostatici, non rickettsicidi. I protocolli ottimali comprendono una dose orale iniziale di tetraciclina 25 mg/kg o di cloramfenicolo 50 mg/kg. La stessa dose si somministra poi quotidianamente, suddivisa in parti uguali assunte a 6-8 h di intervallo, finché il paziente non migliori e non rimanga apiretico per circa 24 h. Nei pazienti che siano troppo gravi per assumere farmaci orali si usano preparati EV.

Nei pazienti in cui la terapia viene cominciata tardi, il miglioramento è più lento e la febbre è di durata maggiore. Pazienti gravemente malati con una patologia da rickettsie del tifo e febbre maculosa hanno spesso collasso circolatorio, oliguria, anuria, iperazotemia, anemia, iponatriemia, ipocloremia, edema e coma. Nei pazienti con malattia lieve o modica tali alterazioni sono assenti, il che rende la terapia notevolmente meno complicata. I soggetti in condizioni critiche, che abbiano avuto la prima visita in una fase avanzata di malattia, possono assumere dosi elevate di corticosteroidi assieme agli antibiotici specifici per circa 3 gg.

I pazienti gravemente affetti da FMR e da tifo epidemico possono presentare un marcato aumento della permeabilità capillare negli stadi avanzati; bisogna somministrare liquidi EV con attenzione, per evitare il peggioramento dell’edema polmonare e cerebrale. L’eparina non viene raccomandata per i pazienti con coagulazione intravascolare disseminata. (V. anche Cap. 131 e 156.)