Eziologia

Il genere Bartonella, un gruppo di batteri gram –, piccoli, debolmente colorati, include tre specie di importanza medica. Il genere è stato allargato recentemente a causa della riclassificazione di organismi precedentemente appartenenti al genere Rochalimaea. I microrganismi in questo genere, B. quintana, B. henselae e B. bacilliformis, sono riassunti nella Tab. 159-1.

B. henselae, un’infezione batterica riconosciuta nei soldati durante la I guerra mondiale come causa di febbre della trincea è stata riportata poco comunemente e sporadicamente ovunque nel mondo nei decenni successivi (v. oltre). La B. quintana raramente causa endocardite nei barboni, negli alcolisti e angiomatosi bacillare, batteriemia e altre infezioni disseminate in pazienti con AIDS (v. Infezioni da Bartonella in pazienti immunocompromessi, oltre). In pazienti con sistema immunitario normale, la febbre della trincea causata da B. quintana si presenta sotto forma di febbri prolungate o ricorrenti con un prolungato periodo di batteriemia, ma con una bassa mortalità. Poiché i casi in ospiti immunocompetenti sono rari, le raccomandazioni sulla terapia antibiotica devono essere considerate empiriche: la doxicillina 100 mg PO bid per  4 sett. può essere di beneficio.

La B. henselae (recentemente Rochalimaea henselae) causa due distinte sindromi: la malattia da graffio di gatto (o febbre da graffio di gatto) negli adulti e nei bambini con immunità normale e infezioni disseminate nei pazienti immunocompromessi (v. oltre).

La B. bacilliformis è trasmessa da uomo a uomo per mezzo del Phlebotomus o pappatacio. Casi sporadici ed epidemie avvengono soltanto ad alcune quote nelle Ande in Colombia, Ecuador e Perù, paesi in cui si rinviene il vettore. Negli individui non immuni i microrganismi Bartonella invadono il circolo sanguigno e si attaccano alla superficie degli eritrociti provocando anemia; i germi invadono anche le cellule endoteliali capillari, provocando occlusione vascolare. Questa fase della malattia si complica spesso con una batteriemia sovrapposta provocata da Salmonella o da altri germi coliformi. Con l’instaurarsi dell’immunità, cala rapidamente il numero di batteri nel sangue e nelle cellule endoteliali. Dopo un periodo di latenza i microrganismi ricompaiono sulla cute e nei tessuti sottocutanei, dove causano apparentemente noduli emoangiomatosi.

Sintomi, segni e diagnosi

La febbre di Oroya è caratterizzata da febbre improvvisa, debolezza, pallore, dolore muscolare e articolare, grave cefalea e, in molti casi, delirio e coma. Nei pazienti non trattati la mortalità può superare il 50%. La verruca peruviana può presentarsi in pazienti con o senza sintomi precedenti di febbre di Oroya. Le lesioni cutanee, che vanno da 0,2 a 4 cm di diametro, possono essere nodulari o erosive. Si presentano a gruppi, spesso al volto e alle gambe, possono persistere per mesi o anni e possono essere accompagnate da dolore e febbre. Sebbene le lesioni possano somigliare a quelle del sarcoma di Kaposi, sono distinguibili alla biopsia.

Durante la fase acuta, i microrganismi possono attaccare il 90% degli eritrociti, causando un’anemia grave e si vedono facilmente su uno striscio colorato di sangue periferico. Durante la fase cutanea i microrganismi si possono riscontrare nelle lesioni. Sebbene in questa fase lo striscio di sangue sia di solito negativo, è possibile isolare la Bartonella mediante emocoltura. Importanti infezioni intercorrenti sono salmonellosi, malaria e amebiasi.

Profilassi e terapia

L’insetto vettore può essere controllato mediante repellenti per insetti e con insetticidi. La terapia antibiotica risolve rapidamente la malattia acuta febbrile e accelera l’involuzione delle lesioni cutanee. La bartonellosi risponde a tetracicline e cloramfenicolo, ma, poiché spesso sopraggiunge come complicanza una batteriemia da Salmonella, la terapia di scelta è cloramfenicolo 2-4 g/die per via orale in più somministrazioni per 7 giorni.

FEBBRE DELLE TRINCEE

Eziologia ed epidemiologia

L’agente causale, Bartonella (prima Rickettsia, Rochalimaea) quintana cresce al di fuori delle cellule, al contrario delle altre rickettsie e si moltiplica nel lume intestinale del corpo delle pulci. La B. quintana viene trasmessa all’uomo mediante la deposizione di feci infette di pulci su pelle abrasa o nelle congiuntive. L’uomo è il serbatoio naturale, poiché la B. quintana persiste nel sangue per mesi dopo la guarigione. La malattia è endemica in Messico, Tunisia, Eritrea, Polonia e nei paesi della ex-Unione Sovietica.

Sintomi, segni e prognosi

Dopo un periodo di incubazione di 14-30 gg si ha un esordio improvviso con febbre, debolezza, sonnolenza, cefalea e gravi dolori alle gambe e alla schiena. La febbre può raggiungere i 40,5°C e durare 5-6 gg. In circa la metà dei casi, la febbre si ripresenta da una a otto volte a intervalli di 5-6 gg. Si manifestano un’eruzione maculare o papulare transitoria e, talvolta, epatomegalia e splenomegalia.

L’affezione è contraddistinta da una rickettsiemia persistente durante l’attacco iniziale, durante le recidive (che sono frequenti) e nei periodi sintomatici tra varie recidive. La rickettsiemia può persistere per lunghi periodi; le recidive cliniche sono state descritte anche a 10 anni di distanza dal primo attacco. Sebbene la guarigione sia abitualmente completa in 1-2 mesi e la mortalità sia trascurabile, la malattia può essere lunga e debilitante.

Diagnosi

La febbre delle trincee può essere sospettata in soggetti che vivono in zone pesantemente infestate da pidocchi. Bisogna escludere la leptospirosi, il tifo, la febbre ricorrente e la malaria. Il microrganismo può essere identificato esaminando l’ectoparassita; i normali pidocchi del corpo espellono la B. quintana circa 1 sett. dopo l’ingestione del sangue del paziente. È possibile evidenziare la presenza di Ac mediante test di fluorescenza o di FC durante la convalescenza.

Profilassi e terapia

È necessario controllare la diffusione dei pidocchi umani (v. Tifo epidemico, sopra). La B. quintana è assai sensibile al cloramfenicolo in vitro e alle tetracicline, ma non esistono dati attendibili circa la sua efficacia clinica. Per il malessere generale sono utilizzate aspirina e codeina.

INFEZIONI DA BARTONELLA IN PAZIENTI IMMUNOCOMPROMESSI

Le infezioni disseminate da B. henselae e B. quintana possono causare diversi quadri patologici in pazienti immunocompromessi, più spesso in quelli con AIDS. Queste infezioni di solito si verificano in pazienti con un numero di linfociti CD4 < 100/ml. Possedere un gatto è un fattore di rischio per infezione da Bartonella nei pazienti affetti da AIDS.

La più comune manifestazione è l’angiomatosi bacillare caratterizzata da lesioni della cute protuberanti, rossastre, a forma di bacche, spesso circondate da un alone di squame; queste lesioni sanguinano profusamente se traumatizzate. Le lesioni dell’angiomatosi bacillare possono spesso essere distinte da quelle del sarcoma di Kaposi, che sono di solito più piatte e di colore porpora o nero-porpora. Anche nei casi in cui il sarcoma di Kaposi non rientra nella diagnosi differenziale, le lesioni sospette per angiomatosi bacillare devono essere bioptizzate per confermare la diagnosi. La colorazione di Warthin-Starry può dimostrare i batteri nelle lesioni cutanee.

Le infezioni da B. henselae e B. quintana possono causare anche febbre prolungata e batteriemia in pazienti con AIDS. La diagnosi in questi casi viene effettuata tramite emocoltura. I microrganismi possono crescere in sistemi commerciali di emocoltura, ma le colture devono essere tenute in osservazione fino a 21 giorni. Poiché i bacilli non si colorano bene con la colorazione di Gram, devono essere usate colorazioni speciali come quella acridina arancio.

Inoltre, possono verificarsi in pazienti con AIDS diversi altri tipi di infezioni profonde causate da B. henselae o B. quintana, compresa l’osteomielite, un’infezione batterica del fegato conosciuta come peliosi epatica, ascessi cerebrali ed endocarditi.

La terapia ha di solito successo con eritromicina PO 500 mg q 6 h o doxiciclina 100 mg q 12 h, anche se deve essere continuata per almeno 3 mesi. Per l’endocardite, la peliosi epatica o per manifestazioni più gravi, devono essere usate inizialmente (passando alla via orale più tardi) eritromicina EV o doxicillina EV, spesso in combinazione con un secondo antibiotico come la rifampicina 300 mg PO bid o la gentamicina 1,5 mg/kg EV q 8-12 h; la terapia in questi casi deve essere continuata per almeno 4 mesi.

MALATTIA DA GRAFFIO DI GATTO

Eziologia

Dai linfonodi possono essere coltivati alcuni piccoli bacilli gram – pleiomorfi, ora identificati come B. henselae dalla reazione a catena della polimerasi. I batteri possono essere identificati al microscopio in sezioni di linfonodi e nelle papule primarie. Nell’84% dei pazienti appartenenti a un gruppo che soddisfaceva i criteri clinici relativi alla malattia del graffio di gatto, sono stati dimostrati anticorpi verso la B. henselae.

Il gatto domestico è il principale serbatoio per la B. henselae. La prevalenza di anticorpi anti B. henselae nei gatti negli USA varia dal 14 al 50%. In uno studio, il 41% dei gatti domestici aveva batteriemia, sebbene fossero tutti asintomatici. Circa il 99% dei pazienti riferisce contatti (e a volte ricorda di essere stato graffiato) con gatti e il 78% con gattini. La maggior parte dei felini implicati è sana. La pulce del gatto può essere un vettore aggiuntivo.

Sintomi e segni

Tipici: entro 3-10 gg dopo un graffio di lieve entità, si sviluppa una lesione cutanea nel 60-90% dei pazienti. La lesione primaria tipica è una papula eritematosa e crostosa (soltanto di rado si tratta di una vera pustola) di 2-6 mm di diametro. La linfoadenopatia regionale si sviluppa nell’arco di 2 sett., spesso in forma monolaterale e in relazione alla sede del graffio (causando cioè linfoadenopatia ascellare, epitrocleare, sottomandibolare, cervicale o noduli inguinali). I linfonodi sono inizialmente duri, saldi e dolenti, ma più tardi divengono mobili e possono generare suppurazione con formazione di fistole. Febbre (nel 32-60% dei pazienti), malessere (nel 29%), cefalea (nel 13%) e anoressia (14%) possono presentarsi unitamente alla linfadenopatia (nel 100% dei casi).

Atipici: manifestazioni insolite si riscontrano nel 5-14% dei pazienti. La sindrome oculoglandulare di Parinaud (congiuntivite associata a linfonodi preauricolari palpabili) si riscontra nel 6% dei pazienti, manifestazioni neurologiche (encefalopatia, convulsioni, neuroretinite, mielite, paraplegia, arterite cerebrale) nel 2% e malattia granulomatosa epatosplenica. Altre manifestazioni rare sono rappresentate da eritema nodoso, lesioni osteolitiche e porpora trombocitopenica. Forme gravi sono state segnalate in diversi pazienti con AIDS. La lesione cutanea e la linfoadenopatia scompaiono spontaneamente nell’arco di 2-5 mesi.

Diagnosi, prognosi e terapia

La diagnosi può essere confermata da titoli positivi di anticorpi per B. henselae. La prognosi è eccellente, eccetto nei casi neurologici gravi o di malattia epatosplenica che possono essere fatali o seguiti da effetti residui. La guarigione completa rientra nella norma.

La terapia per la maggior parte dei pazienti deve essere conservativa: applicazione locale di calore e analgesici. Se il linfonodo è fluttuante (come nel 10-20% dei casi), un’aspirazione con siringa allevia generalmente il dolore. La terapia antibiotica non è chiaramente efficace e non è stata valutata in prospettiva. La sensibilità degli antibiotici in vitro spesso non si correla ai risultati clinici. Rifampicina, ciprofloxacina, gentamicina e cotrinossazolo (TMP-SMX) sembrano avere efficacia clinica, ma con ognuno di essi sono stati riportati fallimenti. Una limitata esperienza suggerisce che la gentamicina EV a dosi di 5 mg/kg/ die in dosi frazionate q 8 h è efficace nella malattia atipica grave da graffio di gatto (neurologica o epatosplenica).