Eziologia e patogenesi

Il T. cruzi è trasmesso dalle cimici triatomine (reduvidi, "bacianti," o "assassine"). Mentre pungono le cimici infette depositano feci sulla cute contenenti tripomastigoti metaciclici. Queste forme infettive entrano attraverso la ferita della puntura o penetrano le membrane mucose. I parassiti quindi invadono i macrofagi nel punto di entrata e si trasformano in amastigoti che si moltiplicano per scissione binaria e sono rilasciati come tripomastigoti nel sangue e nei tessuti dai quali infettano altre cellule. Le cellule del sistema reticoloendoteliale, del miocardio, dei muscoli e del sistema nervoso sono comunemente coinvolte. Altri importanti serbatoi includono cani, gatti, opossum, ratti e altri mammiferi. L’infezione può anche essere trasmessa da trasfusione di sangue o per via transplacentare.

Le cimici triatomine infette si trovano nel nord, centro e sud America. Più di 20 milioni di persone in America sono state infettate da T. cruzi. La trasmissione da vettore non è frequente. Negli USA sono stati notificati solo pochi casi (nel Texas e in California). Tuttavia, > 100000 Latino Americani immigrati che vivono negli USA sono cronicamente infetti; queste persone sono potenziali fonti di trasmissione tramite trasfusione di sangue. In zone del Sud-America, la malattia cardiaca di Chagas è la principale causa di morte negli uomini con meno di 45 anni.

Sintomi e segni

L’infezione iniziale è di solito asintomatica. Segni nel sito di ingresso del parassita non sono comuni ma consistono in una lesione cutanea eritematosa indurita (lo chagoma) o perioculare unilaterale ed edema palpebrale con congiuntivite e linfoadenopatia preauricolare (complessivamente chiamati segno di Romana) quando il sito di inoculazione sia la congiuntiva.

Nei soggetti che sviluppano una malattia acuta clinicamente apparente i sintomi cominciano dopo 1 o 2 sett. di incubazione e consistono in febbre (che dura settimane), malessere, linfoadenopatia generalizzata ed epatosplenomegalia. Meno del 10% dei pazienti con malattia acuta di Chagas sviluppa una miocardite acuta con insufficienza cardiaca o una meningoencefalite acuta con convulsioni. La malattia acuta è fatale in circa il 10% dei pazienti ma regredisce senza alcun trattamento nei rimanenti.

Dopo una fase acuta sintomatica o asintomatica, le persone infettate entrano in una fase latente che può durare anni, decenni o tutta la vita. I segni clinici della malattia cronica di Chagas si sviluppano nel 20-40% dei casi. La cardiomegalia cronica porta a ipertrofia flaccida di tutte le cavità cardiache, aneurismi apicali e lesioni degenerative localizzate nel sistema di conduzione, che producono insufficienza cardiaca, sindrome di Stokes-Adams, morte improvvisa dovuta ad arresto cardiaco o aritmie ventricolari e tromboembolie. La più comune anomalia all’ECG è il blocco cardiaco di branca destro. La malattia cronica del tratto gastrointestinale produce sintomi che ricordano l’acalasia o la malattia di Hirschsprung. Il megaesofago di Chagas si presenta con disfagia o rigurgito e può portare a infezioni polmonari per aspirazione o a grave malnutrizione. Il megacolon può dare luogo a prolungati periodi di stipsi e volvoli intestinali.

L’immunosoppressione dei pazienti cronicamente infetti può portare alla riattivazione, con alta parassitemia e a una seconda fase acuta. La malattia acuta di Chagas in pazienti immunocompromessi, come in quelli con AIDS, può essere grave e atipica, con lesioni cutanee e lesioni a massa del SNC.

La trasmissione congenita produce aborto, nascita prematura o una malattia cronica neonatale con alta mortalità. La trasmissione si verifica nell’1-5% delle gravidanze che interessano donne con infezione cronica.

Diagnosi

Il numero dei tripanosomi nel sangue periferico è alto durante la fase acuta e facilmente identificato dall’esame di strisci sottili o spessi. Invece durante l’infezione latente o nella fase cronica della malattia, nel sanguesono presenti pochi parassiti; la diagnosi definitiva quindi può richiedere l’emocoltura (o aspirati di organi come i linfonodi). Altri approcci diagnostici includono la xenodiagnosi (esame del contenuto rettale di cimici da laboratorio in seguito a ingestione di sangue proveniente da un paziente sospetto o inoculazione di sangue umano in animali di laboratorio) o la ricerca di DNA del parassita tramite PCR nel sangue o su fluidi tissutali. Gli esami sierologici possono dare risultati falsi positivi in pazienti con leismaniosi viscerale o mucocutanea.

Prevenzione e terapia

Il miglioramento degli edifici intonacando le pareti e riparando i tetti o spruzzando ripetutamente le case con insetticidi a effetto residuo può controllare le cimici triatomine. I viaggiatori possono evitare l’infezione non dormendo in tali dimore o usando reti per il letto o insetticidi.

La malattia di Chagas trasmessa da trasfusione rappresenta un serio problema per la salute. Si stima che in Brasile ogni anno si verifichino 20000 casi da trasfusione. Diversi casi sono stati notificati negli USA. Il sangue per la trasfusione deve essere sottoposto a screening per anticorpi contro T. cruzi. I centri trasfusionali degli USA non effettuano screening di routine per T. cruzi. La malattia di Chagas trasmessa per trasfusione può essere prevenuta con l’aggiunta di violetto di genziana al sangue.

Sebbene la terapia nello stadio acuto riduce rapidamente la parassitemia, abbrevia la malattia clinica e riduce la mortalità della malattia acuta, essa spesso non eradica l’infezione. La terapia nello stadio cronico è di solito inefficace. Sono stati riportati casi anedottici di guarigione, ma il danno cronico d’organo, che può essere causato in parte dalle risposte autoimmuni, appare essere largamente irreversibile. Misure di supporto includono diuretici, pacemaker, farmaci antiaritmici, trapianto cardiaco, dilatazione esofagea e chirurgia del tratto gastrointestinale.

I soli farmaci efficaci sono il nifurtimox (8-10 mg/kg/die PO in 4 dosi frazionate per 3-4 mesi negli adulti; 15-20 mg/kg/die in 4 dosi frazionate nei bambini da 1 a 10 anni; 12,5-15 mg/kg/die in 4 dosi frazionate nei bambini da 11 a 16 anni) e il benznidazolo (5-7 mg/kg/ die PO per 1-4 mesi). Questi trattamenti di lunga durata sono associati a gravi effetti collaterali, scarsa tolleranza e bassa compliance.