Eziologia e patogenesi

La leishmaniosi è presente ovunque nelle regioni tropicali e in alcune regioni a clima temperato. La leishmania è trasmessa da flebotomi (Phlebotomus e Lutzomyia sp) e sopravvive nell’ospite vertebrato come amastigote intracellulare. I vettori sono infettati pungendo gli uomini o gli animali; i serbatoi animali includono i canidi, i roditori, i bradipi e i formichieri. L’infezione è diffusa raramente tramite trasfusione, per via congenita o per via sessuale. Differenti specie di parassiti possono essere identificate da determinazioni di isoenzimi o con specifici anticorpi monoclonali e sonde di DNA.

LEISHMANIOSI VISCERALE

La leishmaniosi viscerale è causata da parassiti del complesso L. donovani. La malattia si manifesta in India, Cina, Russia meridionale, Africa e nel bacino del Mediterraneo, oltre che in numerose nazioni dell’America centrale e meridionale. Particolarmente colpiti sono i bambini e i giovani.

Sintomi e segni

La lesione primaria nel sito di una puntura di flebotomo è piccola e di solito non evidente. I parassiti si diffondono dalla cute per via ematica verso i linfonodi, la milza, il fegato e il midollo osseo. I segni clinici si sviluppano gradualmente dopo 2 sett. e fino a un anno. La sindrome classica consiste in febbre irregolare, epatosplenomegalia, pancitopenia e ipergammaglobulinemia policlonale con inversione del rapporto albumina/ globuline. Nel 5-10% dei pazienti si verifica un doppio picco febbrile quotidiano. Stato emaciato e morte si verificano da 1 a 2 anni nell’80-90% dei pazienti sintomatici non trattati. Una variante subclinica con sintomi minori vaghi si risolve spontaneamente nei 2/3 dei casi e progredisce verso una leishmaniosi viscerale completa in 1/3 dei casi. Coloro che sopravvivono sono resistenti a successivi attacchi a meno che non sviluppino depressione dell’immunità cellulo-mediata (p. es., AIDS). Dopo 1-2 anni da una guarigione apparente, alcuni pazienti sviluppano lesioni nodulari cutanee piene di parassiti, che possono durare anni.

Diagnosi

Una diagnosi definitiva viene posta dimostrando i parassiti in campioni colorati con Giemsa o da emocoltura o aspirati da milza, fegato, midollo osseo o linfonodi. L’uso della PCR e sonde di DNA aumentano la sensibilità.

Sono ora disponibili esami sierologici specifici. Un antigene ricombinante predice quali pazienti con malattia subclinica svilupperanno una leishmaniosi viscerale completa se non trattati. Il test cutaneo della leishmania (Montenegro), che è negativo durante l’infezione attiva, diventa positivo da poche settimane a 2 anni dopo la terapia e rimane positivo a vita.

Prevenzione e terapia

Il trattamento di massa dei casi, la riduzione della popolazione dei vettori e l’eliminazione dei serbatoi non umani sarebbero appropriati ed è possibile che possano essere d’aiuto. I repellenti per insetti possono fornire una protezione individuale, ma i flebotomi possono penetrare all’interno delle zanzariere o delle tende da letto in non perfette condizioni.

I farmaci di scelta sono la pentamidina isetionato (2-4 mg/kg IM quotidianamente o a giorni alterni fino a 15 dosi), l’amfotericina B (0,25-1 mg/ kg in infusione lenta ogni giorno o a giorni alterni fino a 8 sett.) o composti antimoniali pentavalenti. Lo stibogluconato di sodio (antimonio gluconato sodico) è iniettato lentamente EV o IM con dosi quotidiane di 20 mg/kg per 20-28 giorni. Se appaiono gli effetti tossici (nausea, vomito), il farmaco deve essere somministrato a giorni alterni, la dose ridotta o la somministrazione sospesa. In generale, il tipo indiano e quello sud-americano di leishmaniosi viscerale rispondono bene al trattamento. Il tipo africano e quello mediterraneo-asiatico richiedono alte dosi dei farmaci. L’infusione di interferone-g o la splenectomia può essere necessaria nei casi resistenti.

Possono essere necessarie misure di supporto, come il riposo a letto, l’accurata igiene orale e una nutrizione adeguata. Possono essere indicati trasfusioni e antibiotici.

LEISHMANIOSI CUTANEA

La leishmaniosi cutanea è conosciuta con una varietà di nomi locali: bottone d’oriente o tropicale, foruncolo di Delhi o di Aleppo, Uta o ulcera del Chiclero e Yaws della foresta. Gli agenti causali sono L. major e L. tropica nell’Europa del sud, Asia e Africa; la L. mexicana complex in Messico e Centro e Sud America e la L. braziliensis complex in Centro e Sud-America. Epidemie di leishmaniosi cutanea americane si sono verificate nel personale militare operante in Medio Oriente; casi isolati sono stati riportati in viaggiatori che occasionalmente si trovavano in aree endemiche.

Sintomi e segni

Nel sito della puntura di un flebotomo si sviluppa dopo 1-4 sett. una lesione cutanea a forma demarcata. Dopo punture infettive multiple, autoinoculazione accidentale o diffusione metastatica, possono verificarsi lesioni multiple. La lesione iniziale è una papula che si estende, con ulcerazione centrale e che spesso sviluppa un’iperpigmentazione rialzata ai bordi dove sono concentrati i parassiti intracellulari. Le ulcere sono indolenti e non causano sintomi sistemici a meno che non siano infettate secondariamente, ciò che rappresenta un evento comune.

Le ulcere cutanee generalmente guariscono spontaneamente dopo diversi mesi e lasciano una cicatrice infossata. Il decorso successivo dipende dal ceppo di appartenenza del microrganismo infettante e dallo stato immunitario dell’ospite infettato. In America, le lesioni cutanee possono essere seguite da lesioni mucocutanee metastatiche se sono state causate da alcuni membri del complesso L. braziliensis (v. Leishmaniosi mucocutanea, oltre). La leishmaniosi cutanea diffusa (LCD) è una forma non comune caratterizzata da lesioni cutanee nodulari diffuse che ricordano quelle della lebbra lepromatosa. Ciò presumibilmente deriva da uno specifico difetto dell’immunità cellulo-mediata verso la leishmania.

Diagnosi

La diagnosi viene posta dimostrando il microrganismo in campioni colorati con Giemsa o su colture di materiale raschiato dai bordi sollevati della lesione. I materiali infetti possono essere fatti separare su filtri o amplificati con metodo della reazione a catena della polimerasi e quindi testati per ibridazione con specifiche sonde di DNA. L’organismo che causa la leishmaniosi cutanea semplice può essere differenziato da quello che causa la leishmaniosi mucocutanea con specifiche sonde di DNA o con anticorpi monoclonali o per mezzo dell’analisi dei pattern degli isoenzimi dei parassiti coltivati. Il test cutaneo della leishmania diventa positivo precocemente, ma l’esame sierologico di solito rimane negativo fino alla fase tardiva dell’infezione.

Prevenzione e terapia

Le persone a rischio di contagio possono essere inoculate in zone coperte del corpo con amastigoti vivi; questo stimola l’immunità verso la stessa specie di parassita e può prevenire la formazione di una cicatrice visibile. Sono in fase di valutazione vaccini sperimentali.

La terapia specifica è la stessa della leishmaniosi viscerale. L’itraconazolo, un nuovo farmaco antimicotico, potrebbe diventare il farmaco di scelta. L’immunoterapia sperimentale con promastigoti morti più BCG è in fase di valutazione. L’applicazione di calore o l’infiltrazione del margine indurito e della base dell’ulcera con antimonio gluconato sodico da 3 a 4 volte a giorni alterni può essere efficace. La LCD è molto resistente al trattamento.

LEISHMANIOSI MUCOCUTANEA

La leishmaniosi mucocutanea è causata principalmente da L. viannia braziliensis. Un’ulcera cutanea primaria appare dopo 2-3 mesi, dura da 6 a 15 mesi e ricorda da vicino le lesioni della leishmaniosi cutanea semplice. Tuttavia, la leishmaniosi mucocutanea può metastatizzare nei tessuti rino-faringei, cosa che di solito si verifica entro 1 anno ma occasionalmente entro vari anni o anche decenni dopo la guarigione della lesione cutanea. Possono verificarsi grossolane mutilazioni del naso e del palato che richiedono chirurgia plastica.

La diagnosi è la stessa della leishmaniosi cutanea semplice, ma i parassiti sono difficili da isolare dalle lesioni mucose. Il test cutaneo alla leishmania può essere utile nelle infezioni avanzate quando i parassiti sono scarsi. La prevenzione consiste principalmente nell’utilizzo di abiti protettivi e di repellenti per insetti. La terapia è la stessa raccomandata per le altre forme di leishmaniosi.