13. MALATTIE INFETTIVE

162. MALATTIE VIRALI

MALATTIE VIRALI RESPIRATORIE

ADENOVIRUS

Gruppo costituito da virus, alcuni dei quali provocano diverse malattie acute febbrili caratterizzate da infiammazione delle mucose respiratoria e oculare, con iperplasia dei tessuti linfatici regionali e della sottomucosa.

Sommario:

Introduzione
Epidemiologia
Sintomi e segni
Diagnosi
Prognosi e profilassi
Terapia


Gli adenovirus sono virus a DNA con tre Ag principali (esone, pentone e fibra) messi in relazione diretta con le strutture del capside. Questi antigeni possono essere usati per identificare e tipizzare i virus. Talvolta gli adenovirus sono accompagnati da un virus a DNA più piccolo chiamato virus adeno-associato, un virus difettivo che per potersi replicare deve essere sostenuto da un adenovirus. L’importanza di questo virus non è nota.

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Epidemiologia

Il 4-5% delle malattie respiratorie diagnosticate clinicamente nella popolazione civile è provocato da adenovirus. Solo alcuni degli oltre 40 sierotipi noti sono stati studiati tanto da poterne determinare il ruolo causale nelle malattie umane (v. Tab. 162-4).

I diversi sierotipi possiedono caratteristiche epidemiologiche alquanto differenti: i tipi 1, 2 e 5 provocano epidemie acute e limitate di malattia respiratoria o enterica durante i primi mesi o anni di vita, con il tipo 2 in una certa misura più frequente in alcuni episodi. Il tipo 3 provoca una sindrome caratteristica di febbre acuta faringo-congiuntivale (FAFC) nei bambini più grandi e negli adulti, osservata specialmente nei campi estivi e nelle piscine. La malattia acuta respiratoria (MAR) si manifesta tra le reclute nei campi militari ed è provocata dai tipi 4, 7, 14 e 21. Epidemie di MAR si verificano anche nella popolazione civile in alcune nazioni, ma non sono state frequentemente identificate negli USA. La cheratocongiuntivite epidemica è provocata da vari sierotipi e si osserva ampiamente nelle fabbriche e nelle cliniche oculistiche. Alcuni tipi di adenovirus infettano soltanto il tratto intestinale, spesso senza provocare sintomi, sebbene possano verificarsi enterite, adenite mesenterica e intussuscezione. L’infezione con gli adenovirus dei tipi 1, 2 e 5 ha come risultato lo stato di latenza del virus nelle tonsille e nelle adenoidi. Circa l’80% delle tonsille asportate contiene tali virus.

D’inverno, le infezioni con il tipo 4 o 7 provocano malattia palese nelle reclute militari che, per il 25%, necessitano di ricovero per febbre e malattia delle basse vie respiratorie. In estate si verifica FAFC in un’alta proporzione delle infezioni da tipo 3. Gli adenovirus sono comunemente acquisiti mediante il contatto con secrezioni da persona infetta o mediante il contatto con un oggetto contaminato. L’infezione viene contratta per via aerea o tramite l’acqua (la si prende nuotando).

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Sintomi e segni

La malattia acuta respiratoria febbrile è la manifestazione frequente delle infezioni adenovirali sintomatiche nel bambino. Il periodo di incubazione è al massimo di 10 gg. In una tipica epidemia confinata in una casa o in un reparto maternità, alcuni bambini colpiti hanno soltanto febbre, senza segni di localizzazione; altri presentano febbre più faringite; altri ancora presentano febbre con faringite, tracheite e bronchite, oltre a una tosse moderatamente persistente e non produttiva e, raramente, polmonite. In passato la tosse presente nella polmonite da adenovirus nei bambini è stata confusa con quella della pertosse. A volte permane ipertrofia linfatica faringea, che porta a ostruzione delle tube di Eustachio e probabilmente a otite media. I linfonodi regionali sono spesso ingranditi e talvolta doloranti, ma non arrivano mai a suppurazione. I dati di laboratorio sono spesso entro i limiti normali, sebbene compaia a volte una linfocitosi.

Una sindrome denominata malattia acuta respiratoria (MAR) è stata osservata tra le reclute militari nel corso di esercitazioni. La MAR è contraddistinta da malessere generale, febbre, brivido e cefalea. Le manifestazioni respiratorie includono faringite, raucedine e tosse secca. La malattia può assomigliare alla faringite streptococcica o alla mononucleosi infettiva. È presente adenopatia cervicale, ma i linfonodi non sono dolenti come nella faringite streptococcica. Sul corpo può apparire un’eruzione eritematosa e maculare e possono presentarsi anche viremia e viruria, ma questa viruria non provoca sintomi quali quelli della cistite emorragica epidemica che si presenta come malattia principale con l’adenovirus di tipo 11. I segni fisici sono minimi, a eccezione del 10% circa dei pazienti in cui si sviluppano rantoli e segni radiografici di polmonite. La febbre solitamente regredisce in 2-4 gg; la convalescenza, sebbene senza problemi, può richiedere altri 10-14 gg. Nelle persone immunocompromesse possono verificarsi viremia cronica ed escrezione di virus.

La polmonite virale del lattante, è un’entità clinico-patologica rara ma specifica. Piccole epidemie si sono riscontrate in Francia, Sud Africa, negli USA, Cina e in Giappone, con decessi causati da una polmonite massiva.

La febbre acuta faringo-congiuntivale (FAFC) provoca la triade clinica di febbre, faringite e congiuntivite. L’infezione viene talvolta contratta attraverso l’acqua contaminata. Il periodo di incubazione è di 5-10 gg. In una tipica epidemia  50% dei pazienti possiede tutti i tre componenti della triade clinica, mentre gli altri ne presentano soltanto uno o due. La congiuntivite è inizialmente unilaterale e talvolta dolorosa. Può manifestarsi interessamento del tratto respiratorio inferiore con tosse in aggiunta a faringite. La malattia abitualmente recede nell’arco di 1 sett., ma può persistere una congiuntivite follicolare per diversi altri giorni.

La congiuntivite senza sintomi costituzionali è una manifestazione comune di infezione con numrosi diversi sierotipi di adenovirus. Essa si presenta il più delle volte nei giovani, soprattutto genitori di bambini con FAFC ed è benigna e autolimitata. L’esordio è repentino e spesso unilaterale. I sintomi e i segni includono: sensazione di corpo estraneo nell’occhio, lacrimazione ed eritema focale della congiuntiva palpebrale e bulbare. La secrezione è mucoide ma non purulenta; in circa la metà dei pazienti viene successivamente interessato l’altro occhio, ma spesso in modo meno grave. Da 2 a 4 gg dopo l’esordio si può osservare un persistente ingrossamento follicolare del tessuto linfatico sottomucoso al di sotto della congiuntiva palpebrale, simile addirittura a un tracoma precoce. Un reperto frequente è rappresentato da una linfoadenopatia preauricolare e retrocervicale, più evidente sullo stesso lato dell’occhio più colpito. Talvolta si sviluppa un mal di gola moderato, spesso dallo stesso lato dell’occhio interessato. Il decorso è benigno, sebbene possano talvolta presentarsi emorragie congiuntivali focali ed edema periorbitale.

La cheratocongiuntivite epidemica (CCE) è una malattia epidemica specifica, talvolta grave, provocata da adenovirus. Osservata in Giappone per molti anni, essa è divenuta epidemica negli USA, durante la seconda guerra mondiale, soprattutto tra i lavoratori dei cantieri navali delle coste. In seguito si è manifestata soltanto sporadicamente negli USA ma ampie epidemie si sono verificate in Europa e in Asia. L’esordio è improvviso; un occhio appare arrossato e chemotico e successivamente mostra rigonfiamento periorbitale, linfoadenopatia preauricolare e opacità corneali superficiali. Al contrario della cheratite erpetica, non si ha la comparsa di ulcere corneali; tuttavia, è frequente il dolore locale, simile a quello da irritazione da corpi estranei. L’altro occhio può essere coinvolto nell’arco di una sett. I sintomi sistemici sono lievi o assenti. La CCE di solito si risolve entro 3-4 sett., ma le opacità corneali possono permanere assai più a lungo con una compromissione talvolta permanente del visus.

Le autopsie hanno rivelato al microscopio una caratteristica polmonite estesa da corpi inclusi; le inclusioni intranucleari sono simili a quelle visibili nelle colture tissutali. Le biopsie delle lesioni superficiali provocate dagli adenovirus sulle mucose congiuntivale e faringea mostrano dilatazione capillare, occasionali emorragie sottomucose e infiltrazioni di leucociti mononucleati, ma senza inclusioni intranucleari. La congiuntivite provocata dai consueti tipi di adenovirus respiratori è benigna, ma a volte si verifica una cheratocongiuntivite (come quella provocata dal tipo 8), con opacità corneali e danno della visione.

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Diagnosi

L’identificazione clinica di infezioni da adenovirus è soltanto presuntiva, a eccezione di epidemie di FAFC, di CCE e di MAR; in tali condizioni, le caratteristiche cliniche o epidemiologiche, oppure entrambe, risultano inequivocabili. Durante la fase acuta delle infezioni da adenovirus, il virus può essere isolato per 7-10 gg dalle secrezioni respiratorie e oculari e spesso anche da feci e urine, sebbene tale procedura venga effettuata soltanto di rado se non per indicazioni di tipo epidemiologico. Un aumento di 4 volte del titolo anticorpale sierico indica un’infezione adenovirale recente.

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Prognosi e profilassi

Le infezioni da adenovirus sono spesso benigne e di durata relativamente breve. Con l’eccezione dei rari casi di polmonite primaria fulminante riscontrata principalmente nei neonati e nelle reclute militari, anche gravi polmoniti da adenovirus risultano non fatali.

I vaccini contenenti gli adenovirus vivi di tipo 4 e 7, somministrati oralmente in capsule rivestite con materiali entero-resistenti hanno provocato una notevole diminuzione delle MAR nella popolazione militare; tuttavia essi non sono né raccomandati, né disponibili per uso civile. La diffusione di virus per mezzo di vaccini è possibile, ma non provoca conseguenze. I vaccini per alcuni altri sierotipi sono stati sviluppati, ma non sono ancora in commercio.

Il lavaggio è una pratica estremamente importante dal momento che tra la popolazione civile le epidemie di congiuntivite da adenovirus si diffondono per contatto con oggetti contaminati (p. es., asciugamani, strumenti, ecc.), con secrezioni o con dita infette. Per prevenire la trasmissione del virus si raccomanda di praticare appropriati metodi di sterilizzazione degli oggetti, di indossare guanti e lavarsi le mani prima e dopo aver esaminato un paziente infetto e di evitare di utilizzare su più pazienti gli stessi strumenti oftalmologici.

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Terapia

La terapia è sintomatica e di sostegno. Il riposo a letto può essere necessario nei periodi acuti febbrili. L’aspirina non è consigliabile, a meno che cefalea e malessere generale non siano marcati; per i bambini si preferisce il paracetamolo per via delle riserve circa la possibilità di sviluppare la sindrome di Reye; gli analgesici tipo codeina sono necessari soltanto di rado. Nei lattanti la polmonite grave e la CCE richiedono un controllo ravvicinato, per impedire la morte nel primo caso e la compromissione permanente del visus nel secondo caso. I corticosteroidi topici alleviano i sintomi e abbreviano il decorso della CCE e della congiuntivite da adenovirus. Tale terapia è invece pericolosa nelle localizzazioni corneali ulceranti, ma va sempre usata sotto controllo di un oftalmologo.

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