13. MALATTIE INFETTIVE 162. MALATTIE VIRALIINFEZIONI DA HERPESVIRUS HERPES SIMPLEX Infezione da herpes simplex virus caratterizzata da uno o molti grappoli di piccole vescicole ripiene di fluido chiaro su una base lievemente infiammata. Sommario: Eziologia I due tipi di virus herpes simplex (HSV) sono il HSV-1 e il HSV-2. Il HSV-1 provoca comunemente herpes labialis, stomatite erpetica e cheratite; il HSV-2 di solito causa herpes genitale e si trasmette soprattutto per contatto diretto (di solito sessuale) e produce lesioni cutanee. (L’herpes genitale viene trattato nel Cap. 164, la cheratite da herpes simplex nel Cap. 96 e la stomatite erpetica primaria e ricorrente nel Cap. 105.) Il momento dell’infezione iniziale con HSV è spesso sconosciuto. Dopo un’eruzione iniziale, HSV rimane latente nei gangli nervosi. Le eruzioni erpetiche ricorrenti possono essere scatenate da eccessiva esposizione alla luce solare, da malattie febbrili, da stress fisici o emotivi, da immunosoppressione. Lo stimolo scatenante è spesso sconosciuto. La malattia ricorrente è generalmente meno grave della malattia primaria.
Sintomi e segni Le lesioni possono comparire in qualsiasi sede cutanea o mucosa, ma sono più frequenti attorno alla bocca, sulle labbra, sulla congiuntiva e sulla cornea, oltre che sui genitali. Dopo un periodo prodromico (in genere < 6 h nelle recidive di HSV-1) di bruciore o di prurito, compaiono piccole vescicole tese su una base eritematosa. I singoli gruppi variano da 0,5 a 1,5 cm di diametro, ma possono confluire con altri. Lesioni cutanee che interessano naso, orecchie o dita possono risultare particolarmente dolorose. Le vescicole persistono per alcuni gg, incominciano poi a seccarsi e formano infine una sottile crosta giallastra. La guarigione avviene in genere in 8-12 gg dopo l’esordio. Singole lesioni erpetiche guariscono di regola in modo completo, ma le lesioni ricorrenti nello stesso luogo possono provocare atrofia e cicatrici. L’infezione primaria da HSV-1 causa tipicamente una gengivostomatite, che è molto comune nei neonati e nei bambini. I sintomi sono irritabilità, anoressia, febbre, infiammazione gengivale e ulcere dolorose della bocca. L’infezione primaria da HSV-2 si verifica tipicamente sulla vulva e sulla vagina o sul pene nei giovani. La malattia è accompagnata da febbre, malessere e adenopatia inguinale dolorosa. L’infezione da HSV-2 può presentarsi nei neonati e determinare una grave malattia disseminata (v. Infezioni neonatali da Herpes simplex in Infezioni neonatali nel Cap. 260). Il HSV causa occasionalmente encefalite grave (v. Encefalite virale acuta e Meningite asettica nel Cap. 176). Il HSV-2 è stato associato anche alla meningite asettica spesso benigna o alle sindromi di mieloradiculite lombosacrale, che possono comprendere ritenzione urinaria o costipazione. Nei pazienti affetti da AIDS le infezioni erpetiche possono essere particolarmente gravi. Si possono avere esofagite progressiva e persistente, colite, ulcera perianale, polmonite e sindromi neurologiche. Le epidemie da HSV possono essere seguite da tipico eritema multiforme. L’eczema erpetico rappresenta una complicanza dell’infezione nella quale i pazienti manifestano una grave malattia nelle regioni cutanee con eczema. Il patereccio erpetico, una lesione rigonfia, dolorosa ed eritematosa della falange distale, è provocato dall’inoculazione del HSV attraverso una ferita o un’abrasione cutanea ed è comune soprattutto tra gli operatori sanitari.
Diagnosi La diagnosi è confermata dalla coltura del virus, dalla sieroconversione e da un incremento progressivo degli Ac sierici al sierotipo appropriato (nelle infezioni primarie), oltre che dai reperti bioptici. Una preparazione di Tzanck della base della lesione spesso rivela cellule giganti multinucleate nell’infezione da HSV o da varicella-zoster. Le nuove tecniche quali gli studi del LCR tramite la reazione a catena della polimerasi possono permettere una diagnosi precoce non invasiva dell’encefalite da herpes simplex. Il HSV va distinto dall’herpes zoster, che recidiva soltanto di rado e provoca spesso dolore più intenso e gruppi di lesioni distribuite lungo un dermatomero. La diagnosi differenziale include varicella, ulcere genitali o gengivostomatiti dovute ad altre cause e le dermatosi vescicolari, specialmente la dermatite erpetiforme e le eruzioni da farmaci.
Terapia Il trattamento sistemico con acyclovir viene usato nelle gravi infezioni erpetiche, come nella malattia disseminata del neonato, nell’encefalite da herpes simplex e nei pazienti immunocompromessi. Acyclovir, valacyclovir e famciclovir possono ciascuno essere utilizzati per la soppressione di eruzioni ricorrenti. La trifluridina topica è usata, sotto la supervisione di un oculista, nel trattamento delle cheratiti da herpes simplex. Il penciclovir topico può essere usato nel trattare il HSV ricorrente orolabiale e l’acyclovir topico per l’herpes genitalis iniziale. Il foscarnet EV è usato per il HSV (mucocutaneo) resistente all’acyclovir in pazienti immunosoppressi. I dosaggi di acyclovir, valacyclovir e famciclovir sono trattati nel Cap. 154. Le infezioni secondarie vengono trattate con antibiotici topici (p. es., neomicina-bacitracina unguento) o, se gravi, con antibiotici sistemici.
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