13. MALATTIE INFETTIVE 162. MALATTIE VIRALIINFEZIONI DA HERPESVIRUS INFEZIONE DA CYTOMEGALOVIRUS (Malattia da inclusione citomegalica) Varie infezioni causate da cytomegalovirus, che si verificano in maniera congenita, post-natale o ad ogni età e che vanno da un’infezione priva di sequele a una malattia che si presenta con febbre, epatite, polmonite e, nei neonati, grave danno cerebrale, morte intrauterina o perinatale. (V. anche Malattia congenita e perinatale da Cytomegalovirus in Infezioni neonatali nel Cap. 260) Sommario: Eziologia ed epidemiologia La trasmissione del cytomegalovirus (CMV) avviene mediante sangue, fluidi corporei od organi trapiantati. L’infezione si può acquisire per via transplacentare o al momento della nascita. La malattia da inclusi citomegalici si riferisce alle inclusioni intranucleari che si trovano nelle cellule infette ingrossate. L’incidenza dell’infezione cresce gradualmente con l’età; il 60-90% degli adulti ha avuto l’infezione da CMV. Gruppi a più basso livello socio-economico tendono ad avere una prevalenza più elevata di infezione.
Sintomi e segni L’infezione congenita si può manifestare soltanto con citomegaloviruria in un bambino per altri aspetti apparentemente normale. All’altro estremo, l’infezione da CMV può provocare aborto, natimortalità o morte post-natale per emorragia, anemia o danni epatici estesi o del SNC (v. Infezione congenita e perinatale da cytomegalovirus in Infezioni neonatali nel Cap. 260). Le infezioni acquisite decorrono spesso in forma asintomatica se acquisite dopo la nascita o in seguito. Si può avere una malattia febbrile acuta, definita mononucleosi da citomegalovirus o epatite da citomegalovirus. Nei pazienti immunocompromessi il CMV rappresenta un’importante causa di morbilità e mortalità. La malattia spesso si origina da una riattivazione di un’infezione virale latente. I pazienti possono avere un coinvolgimento polmonare, dell’apparato gastrointestinale o del SNC. Nella fase terminale della AIDS, l’infezione da CMV causa comunemente retiniti e una malattia ulcerativa del colon o dell’esofago (v. Cap. 163). Una sindrome post-perfusionale/post-trasfusionale può svilupparsi in un ospite sano da 2 a 4 sett. dopo la trasfusione con sangue contenente CMV. Essa è caratterizzata da febbre della durata di 2-3 sett., epatite di vario grado, splenomegalia e da una caratteristica linfocitosi atipica che ricorda quella della mononucleosi. La malattia generalmente assume le stesse caratteristiche della mononucleosi spontanea da CMV, sebbene sia più comune la splenomegalia.
Diagnosi Soprattutto nell’ospite immunocompromesso, il CMV si può isolare dalle urine, da altri liquidi corporei o tessuti. Il CMV, tuttavia, può essere escreto per mesi o anni dopo l’infezione senza però causare malattia attiva e una coltura positiva di CMV andrà interpretata nel contesto del particolare ospite e del modo di manifestarsi della malattia. Un esame bioptico che documenti una patologia da CMV è spesso importante per dimostrare una malattia disseminata. Tecniche promettenti per formulare una rapida diagnosi includono alcune in grado di rilevare antigeni di CMV o DNA virale. L’infezione congenita va distinta dalle infezioni batteriche, virali (p. es., rosolia) e protozoarie (p. es., toxoplasmosi). Nei bambini il modo migliore di porre la diagnosi è tramite urinocoltura. La mononucleosi da CMV deve essere differenziata dall’epatite virale, dal virus di Epstein-Barr e da altre cause di sindromi simil-mononucleosi. L’assenza di faringite e la negatività del test per gli Ac eterofili sono di ausilio nel distinguere la mononucleosi primaria da CMV dalla malattia causata dal virus di Epstein-Barr anche se la febbre e la linfocitosi atipica sono caratteristiche di entrambi le sindromi. La sieroconversione può essere dimostrata dallo sviluppo di anticorpi anti-CMV.
Terapia Il ganciclovir EV è usato nel trattamento della retinite da CMV e per la profilassi della malattia da CMV nei trapiantati a rischio per lo sviluppo della malattia da CMV. Il ganciclovir orale è usato per la prevenzione della malattia da CMV in pazienti con HIV e per la terapia di mantenimento in alcuni pazienti con retinite da CMV. Impianti oculari di ganciclovir forniscono un trattamento prolungato per la retinite, ma non costituiscono un trattamento sistemico. Anche il foscarnet e il cidofovir vengono usati nella retinite da CMV in pazienti con AIDS. Iniezioni intraoculari di ganciclovir o di foscarnet sono stati effettuati a volte, come terapia primaria di salvataggio. Nel trattamento di malattie gravi da CMV, non retinica, vengono usati farmaci anti-CMV, ma la risposta al trattamento è molto meno efficace. L’immunizzazione passiva con immuno-globuline ha avuto qualche successo nel ridurre la malattia in alcuni trapiantati CMV sieronegativi di organi (v. anche Cap. 154). Il ganciclovir più le immunoglobuline sono state usate nel trattare la polmonite in pazienti con trapianto di midollo osseo.
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