13. MALATTIE INFETTIVE 162. MALATTIE VIRALIMALATTIE VIRALI DEL SISTEMA NERVOSO CENTRALE RABBIA (Idrofobia) Malattia infettiva acuta dei mammiferi, specialmente dei carnivori, caratterizzata da manifestazioni patologiche a carico del SNC che portano a paralisi e morte. Sommario:
Patologia Sintomi e segni Diagnosi Prevenzione Profilassi Prognosi e terapia Eziologia ed epidemiologia La rabbia è causata da un virus neurotropo spesso presente nella saliva degli animali rabidi. I virus della rabbia isolati da specie animali differenti e in parti diverse del mondo sono tra loro distinti. Gli animali rabidi trasmettono l’infezione tramite morsicature inferte ad altri animali o all’uomo. La rabbia si trasmette raramente dalla saliva infetta a una mucosa o a un’abrasione cutanea. Si sono avuti rari casi di infezioni respiratorie dopo esposizione nel laboratorio ed esposizione all’aria di una caverna infestata da pipistrelli. I cani rabidi rappresentano ancora il rischio più alto per l’uomo su scala mondiale di contrarre la rabbia. Nei cani l’infezione è prevalente in America Latina, Africa e Asia. Negli USA, dove la vaccinazione ha notevolmente ridotto la rabbia canina, i morsi di animali selvatici infetti in particolare di pipistrelli, hanno provocato la maggior parte dei rari casi di rabbia umana dal 1960. I cani rabidi possono avere o la rabbia furiosa, caratterizzata da agitazione e malvagità, seguite da paralisi e morte; oppure la rabbia muta, in cui predominano i sintomi paralitici. Gli animali selvatici rabidi possono avere un comportamento "furioso", ma sono più comuni cambiamenti meno ovvi del comportamento (attività diurna di animali normalmente notturni come pipistrelli, puzzole e volpi; mancanza del normale timore per l’uomo).
Patologia Il virus viaggia dalla sede di ingresso lungo i nervi periferici fino al midollo spinale e al cervello, in cui si moltiplica; esso prosegue attraverso i nervi efferenti verso le ghiandole salivari e compare nella saliva. L’autopsia (post-mortem) mostra un intasamento vasale con emorragie puntiformi nelle meningi e nel cervello; l’esame microscopico mostra raccolte perivascolari di linfociti con distruzione minima delle cellule nervose. Corpi inclusi intracitoplasmatici (corpi di Negri), solitamente nel corno di Ammone, sono patognomonici della rabbia, anche se non sono sempre presenti.
Sintomi e segni Nell’uomo, il periodo di incubazione va da 10 gg a > 1 anno e in media 30-50 gg. Tempi di incubazione più lunghi possono verificarsi nei casi di infezione da ceppi di virus della rabbia provenienti da fuori gli USA; i periodi di incubazione più brevi si hanno nei pazienti che hanno subito morsicature estese o morsi sul capo o sul tronco. La rabbia di solito inizia con un breve periodo di depressione, irrequietezza, malessere generale e febbre. L’irrequietezza aumenta fino a un eccitamento incontrollabile con salivazione eccessiva e spasmi dolorosi dei muscoli laringei e faringei. Tali spasmi, che sono provocati dall’irritabilità riflessa dei centri della deglutizione e della respirazione, sono scatenati facilmente (p. es., da una lieve brezza o da un tentativo di bere acqua. In definitiva, il paziente non può bere, sebbene abbia molta sete (di qui il termine "idrofobia"). Dopo la morsicatura può esserci una fase isterica di paura che può dare l’impressione della rabbia, ma i sintomi scompaiono di regola prontamente una volta che il paziente venga tranquillizzato e rassicurato che non c’è nessun pericolo immediato e che si può intervenire contro la rabbia.
Diagnosi Il test degli Ac fluorescenti e l’isolamento del virus hanno sostituito, quali metodi diagnostici preferiti, l’esame del cervello dell’animale, in cui si ricercano i corpi del Negri. Un cane o un gatto asintomatici che mordano un uomo devono, quando possibile, essere isolati e osservati da un veterinario per 10 gg. Se l’animale resta in buona salute, si può concludere con sicurezza che esso non era contagioso al momento del morso. Qualora l’animale responsabile sia visibilmente rabbioso o sia un animale selvatico, deve essere abbattuto e il suo cervello deve essere immediatamente sottoposto ad analisi di laboratorio, poiché tutte le volte che un animale morde, per evitare la terapia nell’uomo si deve dimostrare che non è infetto. La diagnosi viene indicata da un’anamnesi di un morso (raramente assente) di un animale capace di trasmettere la malattia e confermata dai test virali una volta che i sintomi caratteristici abbiano fatto la loro comparsa. La rabbia va presa in considerazione quale diagnosi possibile nei pazienti con grave e progressiva encefalite o con paralisi ascendente con encefalite. Quest’ultima forma si presenta nei casi di rabbia umana, più spesso dopo l’esposizione a pipistrelli rabbiosi.
Prevenzione Per la prevenzione e il controllo i cani devono essere isolati e i cani randagi devono essere catturati e tenuti nei canili. Immunizzando 70% o più della popolazione canina si è riusciti a ridurre la trasmissione della malattia in modo efficace, anche in zone in cui la rabbia è endemica negli animali selvatici. Controllare la rabbia nei serbatoi selvatici è difficile, tuttavia gli sforzi compiuti per vaccinare le volpi selvatiche e i procioni si sono mostrati promettenti.
Profilassi Post-esposizione: se immediatamente dopo l’esposizione viene messa in atto un’accurata profilassi locale e sistemica, nell’uomo la rabbia si verifica raramente. La terapia locale delle ferite può essere la misura preventiva più importante. L’area contaminata deve essere immediatamente e accuratamente pulita con acqua e sapone o benzalcon cloruro. Le punture profonde vanno irrorate con acqua saponata utilizzando un catetere. Cauterizzare o suturare la ferita è invece un provvedimento non consigliato. La profilassi post-esposizione (v. Tab. 162-5) va messa in atto immediatamente se l’animale è rabido o accusa rabbia durante l’isolamento oppure se è un animale domestico che non si sia potuto tenere in osservazione o si comportava in maniera insolita o se il suo morso non è stato causato dalla reazione a una provocazione e se la rabbia è presente nella zona. La migliore profilassi post-esposizione è data dalla somministrazione di immunoglobuline antirabbia (RIG) per l’immunizzazione passiva seguite dal vaccino antirabico umano da cellule diploidi (HDCV) o dal vaccino antirabico assorbito (RVA) per l’immunizzazione attiva. I prodotti per l’immunizzazione sia passiva che attiva devono essere usati contemporaneamente all’inizio della profilassi post-esposizione, ma mai somministrati nella stessa sede anatomica. L’HDCV produce una risposta immunitaria superiore e minori reazioni indesiderate rispetto ai vaccini precedenti. Il vaccino RVA presenta vantaggi simili e si somministra generalmente con gli stessi modi e dosaggi del vaccino HDCV ma non va somministrato per via intradermica. Le RIG si somministrano soltanto alla dose raccomandata di 20 UI/kg; intorno al sito del morso deve essere infiltrata una quantità più elevata possibile di RIG; ogni rimanente quota di RIG deve essere somministrata IM a un sito distante dall’inoculazione del vaccino. Il vaccino HDVC o RVA viene somministrato in una serie di cinque iniezioni da 1 ml IM (l’area deltoidea è quella preferita), cominciando dal giorno dell’esposizione e proseguendo con iniezioni ai gg 3, 7, 14 e 28. L’esame sierologico di routine non è raccomandato, poiché la risposta anticorpale risulta soddisfacente dopo tale dosaggio, a meno che non si ritenga che il paziente abbia una forma di immunosoppressione causata da malattia o da farmaci. L’OMS raccomanda di somministrare inoltre una 6a iniezione a 90 gg dalla prima. Reazioni locali nella sede di iniezione sono solitamente di lieve entità, mentre quelle sistemiche si associano raramente all’immunizzazione primaria. Non bisogna mai interrompere la profilassi a causa di effetti collaterali minori, che si possono curare con antiistaminici, con antiinfiammatori e con farmaci antipiretici; per le reazioni gravi o neuroparalitiche prima di procedere all’interruzione della vaccinazione bisogna valutare il rischio di sviluppare la rabbia. In tali casi la verifica del titolo di Ac antirabici nel siero può fornire informazioni essenziali. Tra gli animali selvatici, pipistrelli, volpi, puzzole e altri carnivori sono particolarmente sospetti e, a meno che non si provi mediante l’esame istopatologico del cervello che essi sono indenni, i loro morsi richiedono di solito una terapia antirabica. Di rado si trovano conigli e roditori (compresi scoiattoli, ratti e topi) infetti e quasi mai il loro morso giustifica la terapia. Per problemi particolari si può richiedere l’assistenza dei Centers for Disease Control di Atlanta, Georgia, 30333, USA. (In Italia si può ricorrere all’Istituto Superiore di Sanità, ai centri universitari di controllo antirabico, ai dispensari antirabici regionali o provinciali e ai centri di pronto soccorso ospedalieri, n.d.t.) Pre-esposizione: in considerazione della relativa sicurezza del HDVC e del RVA la vaccinazione profilattica è giustificata nei soggetti ad alto rischio di esposizione ad animali rabidi, inclusi veterinari, addetti agli animali, speleologi, tecnici di laboratorio che manipolano tessuti infettati dal virus della rabbia e coloro che risiedono a lungo (> 30 gg) nei paesi in via di sviluppo nei quali è diffusa la rabbia canina. Il HDCV si somministra nella regione del muscolo deltoide, con una serie di tre iniezioni intradermiche da 0,1 ml, la 2a iniezione 7 gg dopo e la 3a a 2-3 sett. di distanza. Le persone sottoposte alla vaccinazione con RVA o quelle che hanno assunto clorochina per la profilassi della malaria 30 gg prima o durante il protocollo di vaccinazione, richiedono iniezioni IM da 1 ml. Non è richiesto testare il titolo di anticorpi dopo questi schemi, ma i soggetti che continuano ad avere un alto rischio di esposizione devono essere sottoposti a determinazione del titolo anticorpale a due anni di intervallo; una dose di richiamo di HDCV viene somministrata se il titolo è inadeguato. Nel 5% circa dei pazienti cui si praticano richiami si verificano reazioni di ipersensibilità. Una persona immunizzata in precedenza (regime post-esposizione o pre-esposizione) morsa da un animale rabido deve sottoporsi a due iniezioni IM da 1 ml, una subito e una dopo 3 gg. Non si pratica l’immunizzazione passiva. La vaccinazione pre-esposizione fornisce una maggiore protezione e riduce il regime post-esposizione ma non elimina la necessità di una tempestiva profilassi post-esposizione.
Prognosi e terapia Entro 3-10-giorni dall’insorgenza dei sintomi si verificano morte da asfissia, esaurimento o paralisi generalizzata. Tuttavia si è verificata la guarigione di un paziente dopo una terapia di supporto aggressiva e vigorosa per controllare i sintomi respiratori, circolatori e del SNC. Se si manifesta la rabbia, la terapia è sintomatica. Si deve fare ricorso all’assistenza di esperti.
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