Eziologia ed epidemiologia

La febbre gialla si manifesta in due forme. Il virus della febbre gialla urbana si trasmette mediante la puntura della zanzara Aedes aegypti infettata 2 sett. prima per aver punto un paziente viremico. Nella febbre gialla della giungla (silvestre) il virus si trasmette mediante la zanzara Haemogagus e altre zanzare della foresta che acquisiscono il virus dai primati selvatici. La febbre gialla è endemica nell’Africa centrale e in alcune aree dell’America centrale e meridionale.

Sintomi e segni

I casi sono classificati come latenti ( 48 ore di febbre e cefalea), lievi, moderatamente gravi e maligni. Il periodo di incubazione dura 3-6 gg. I sintomi prodromici sono di regola assenti. L’esordio è improvviso, con febbre di 39-40°C. La frequenza cardiaca, spesso rapida all’inizio, diviene rallentata al 2^o giorno in rapporto alla febbre presente (segno di Faget). Il volto è arrossato e gli occhi sono iniettati; i margini della lingua sono rossi e il centro è peloso. Sintomi comuni sono nausea, vomito, costipazione, cefalea, dolori muscolari (specialmente a collo, schiena e gambe), grave prostrazione, irrequietezza e irritabilità. Nei casi lievi, la malattia si ferma a questo stadio dopo 1-3 gg. Nei casi moderatamente gravi e maligni, la febbre si risolve improvvisamente da 2 a 5 gg dopo l’esordio, con una remissione di diverse ore o gg. La febbre ricompare, ma la frequenza cardiaca resta lenta. Appare la caratteristica triade: ittero, albuminuria marcata e dolore epigastrico con ematemesi. Possono presentarsi anche oliguria o anuria, oltre che petecchie ed emorragie mucose. Il paziente è obnubilato, confuso e apatico. Nei casi maligni si presentano delirio, convulsioni e coma. I casi moderatamente gravi possono durare da 3 giorni a > 1 sett.; il periodo di convalescenza è abitualmente breve, tranne che nei casi più gravi. Non sono note sequele.

Diagnosi

L’albuminuria si presenta nel 90% dei pazienti spesso al 3^o giorno e può raggiungere nei casi più gravi i 20 g/l. La conta dei GB, regolarmente bassa, scende a 1500-2500/ml al 5^o giorno; in fase terminale può presentarsi leucocitosi. La patogenesi dell’emorragia è multipla: sintesi ridotta dei fattori della coagulazione dipendenti dalla vitamina K, secondaria alla malattia epatica, coagulazione intravascolare disseminata e funzione piastrinica alterata. Sono comuni una trombocitopenia e un prolungamento dei tempi di coagulazione e di protrombina. Nei casi meno acuti, alcuni di questi dati di laboratorio possono non verificarsi. I livelli della bilirubina del siero sono lievemente aumentati.

La diagnosi viene confermata dall’isolamento del virus dal sangue, da un titolo anticorpale in aumento o, all’autopsia, dalla caratteristica necrosi delle cellule epatiche nella zona intermedia del lobulo. L’agobiopsia del fegato durante la malattia è controindicata per il rischio di emorragie.

Prognosi e profilassi

Fino al 10% dei pazienti con malattia clinicamente diagnosticata muore, ma la mortalità generale è in realtà più bassa, poiché molte infezioni lievi o inapparenti restano non diagnosticate.

L’immunizzazione attiva con il ceppo 17 D del virus della febbre gialla, un vaccino vivo attenuato (0,5 ml SC q 10 anni), previene con efficacia le epidemie e anche i casi sporadici. Negli USA il vaccino è somministrato soltanto presso centri vaccinali pubblici autorizzati (lo stesso avviene in Italia n.d.t.). I requisiti per la vaccinazione variano a seconda della nazione, informazioni attuali e indirizzi dei centri di vaccinazione si possono ottenere dai servizi sanitari statali e locali. (In Italia tali informazioni si possono ottenere dall’Ufficio Quarantenario del Ministero della Sanità di Roma o dagli uffici periferici di Sanità Marittima, Aerea e di Frontiera n.d.t.)

Per impedire un’ulteriore trasmissione nelle zanzare, bisogna isolare i pazienti in stanze ben schermate e irrorate con insetticidi ad attività residua. Poiché può esserci trasmissione dell’infezione per incidenti di laboratorio, il personale ospedaliero e di laboratorio deve porre la massima cura nell’evitare l’autoinoculazione con il sangue del paziente.

L’eradicazione della febbre gialla urbana richiede un controllo allargato delle zanzare e un’immunizzazione di massa. Durante le epidemie silvestri, bisogna interrompere il lavoro nella zona e procedere a vaccinazioni e a campagne antizanzare.

Terapia

La terapia di supporto è diretta ad alleviare i sintomi principali. Importanti sono l’assoluto riposo a letto e l’assistenza infermieristica. Imperativa è la correzione dello squilibrio idro-elettrolitico (v. Cap. 12).

La tendenza alle emorragie deve essere trattata con 1 g EV di gluconato di Ca quotidianamente o bid oppure con fitonadione (v. Deficit di vitamina K, nel Cap. 3). Può rendersi necessaria l’emotrasfusione. Può essere presa in considerazione la terapia con eparina se è evidente la coagulazione intravascolare disseminata (v. in Coagulopatie Acquisite nel Cap. 131).

Nausea e vomito possono essere alleviati con 50-100 mg di dimenidrinato PO o con 50 mg IM q 4-6 h oppure con 5-10 mg di proclorperazina PO, per via parenterale o rettale q 4-6 h. La febbre si può ridurre con spugnature di acqua tiepida. L’aspirina è controindicata a causa della sua attività antipiastrinica.