Epidemiologia

La dengue è endemica nelle fasce tropicali e subtropicali; dal 1969 sono state registrate epidemie nei Caraibi, compresi Portorico e le isole Vergini degli USA. Alcuni casi sono stati anche importati da turisti di ritorno da Tahiti. L’agente responsabile, un flavivirus con quattro sierogruppi distinti, si trasmette con la puntura delle zanzare della famiglia Aedes.

La febbre emorragica dengue si verifica principalmente nei bambini < 10 anni che vivono dove la dengue è endemica (per lo più Asia sud orientale, Cina e Cuba) ed è caratterizzata da un esordio acuto seguito per vari gg da dolore addominale, manifestazioni emorragiche e collasso circolatorio. È anche chiamata febbre emorragica filippina, tailandese o del Sud-Est Asiatico o sindrome da shock da dengue.

Sintomi e segni

Dopo un periodo di incubazione di 3-15 gg (di solito 5-8 gg) l’esordio è improvviso con brividi, cefalea, dolore retro-orbitale al movimento degli occhi, dolori lombari e grave prostrazione. Durante le prime ore di malattia sono presenti anche dolori acuti alle gambe e alle articolazioni. La febbre sale rapidamente fino a 40°C con bradicardia relativa e ipotensione. Le congiuntive bulbari e palpebrali sono iniettate, con comparsa di un arrossamento transitorio diffuso o maculare rosa-chiaro (in particolare al volto). Alla palpazione la milza si presenta soffice e leggermente ingrossata. Di solito i linfonodi cervicali, epitrocleari e inguinali sono ingrossati.

La febbre e gli altri sintomi di dengue permangono per 48-96 h, seguiti da un’abbassamento rapido della temperatura, con sudorazione profusa. Ciò annuncia un periodo di apiressia con un senso di benessere della durata di circa 24 h. Fa seguito però un secondo rapido aumento della temperatura, solitamente con un picco inferiore al primo, che produce una curva di temperatura a "sella". Si conoscono casi privi del secondo periodo febbrile. Compare allo stesso tempo una caratteristica eruzione maculopapulare, che si diffonde spesso dagli arti fino a coprire l’intera superficie corporea, con l’eccezione del volto, oppure con una distribuzione a chiazze sul tronco e sugli arti. Le palme delle mani e le piante dei piedi possono essere di color rosso vivo con edema. La febbre, l’eruzione e la cefalea con le altre affezioni costituiscono la triade tipica della dengue. La mortalità nella dengue tipica è nulla. La convalescenza spesso può durare diverse settimane, caratterizzata da astenia. Un singolo attacco conferisce immunità per  1 anno. Casi di dengue con manifestazioni lievi sono atipici, di solito si presentano senza linfoadenopatia e guariscono in < 72 h.

Nella febbre emorragica dengue, anche l’esordio è improvviso, con febbre e cefalea. Tuttavia, piuttosto che sviluppare una grave mialgia, linfadenopatia ed eruzioni cutanee, il bambino presenta sintomi respiratori e GI. Sono anche presenti faringite, tosse, dispnea, vomito e dolore addominale. Lo shock (sindrome da shock da dengue) si verifica 2-6 gg dopo l’esordio, con improvviso collasso e prostrazione, con estremità fredde e umide (il tronco è spesso caldo), polso filiforme e cianosi periorale. Si verifica una tendenza alle emorragie, solitamente con porpora, petecchie ed ecchimosi nel sito dell’iniezione (talvolta con ematemesi, melena o epistassi) e occasionalmente con emorragia subaracnoidale. L’epatomegalia è frequente, come lo è la broncopolmonite con o senza effusioni pleuriche bilaterali. Può essere presente miocardite. Il tasso di letalità della febbre emorragica dengue varia dal 6 al 30%; la maggior parte dei decessi si verifica nei neonati < 1 anno.

Diagnosi

Nella dengue, al 2^o giorno di febbre si ha leucopenia; tra il 4^o-5^o giorno la conta dei GB è scesa a 2000-4000/ml con appena 20-40% di granulociti. Si può riscontrare modica albuminuria e rari cilindri. La dengue può essere confusa con la febbre da zecche del Colorado, con il tifo, con la febbre gialla e con altre febbri emorragiche. Una diagnosi sierologica si può eseguire con un test di inibizione dell’emoagglutinazione e di fissazione del complemento su coppie di sieri, ma è resa difficile da reazioni crociate con altri Ac contro altri flavivirus.

Nella febbre emorragica dengue, durante lo shock, è presente emoconcentrazione (Htc > 50%); la conta dei GB è elevata in 1/3 dei pazienti. Trombocitopenia (< 100000/ml), un test della pinza emostatica positivo e un tempo prolungato di protrombina sono caratteristiche indicative delle anomalie della coagulazione. Può essere presente una minima proteinuria. I livelli della AST possono risultare moderatamente aumentati. I test sierologici mostrano solitamente titoli anticorpali di fissazione del complemento elevati contro i flavivirus, che suggeriscono una risposta immunologica secondaria.

L’OMS ha formulato criteri clinici per la diagnosi della febbre emorragica dengue, che è considerata un ‘emergenza medica: esordio acuto di febbre alta e continua che dura per 2-7 gg, manifestazioni emorragiche, incluso almeno un test della pinza emostatica e almeno uno dei seguenti sintomi e segni: petecchie, porpora, ecchimosi, gengive sanguinanti, ematemesi o melena; epatomegalia; trombocitopenia ( 100000/ml); o emoconcentrazione (Htc aumentati del  20%). I pazienti affetti da sindrome da shock da dengue presentano anche un polso rapido e debole con l’abbassamento della pressione ( 20 mm Hg) o ipotensione con cute fredda e umida e stato di agitazione.

Profilassi e terapia

La profilassi della dengue richiede il controllo o l’eliminazione delle zanzare. Per impedire la trasmissione alle zanzare, nelle aree endemiche i pazienti vanno protetti con zanzariere fino alla scomparsa del secondo picco febbrile. La terapia della dengue è sintomatica: importante è il riposo assoluto a letto. L’aspirina è da evitare, il paracetamolo e la codeina possono essere somministrati nei casi di gravi cefalee e mialgie.

Nella febbre emorragica dengue devono essere determinati immediatamente il grado di emoconcentrazione, di disidratazione e l’assetto elettrolitico e controllati attentamente per i primi gg, dato che all’improvviso può verificarsi o ripresentarsi uno shock. I pazienti cianotici devono ricevere O₂. Il collasso vascolare e l’emoconcentrazione richiedono la somministrazione immediata e generosa di liquidi, preferibilmente con una soluzione cristalloide come la soluzione di Ringer lattato; bisogna evitare un’iperidratazione. Se non c’è alcuna risposta entro la prima ora, è necessario somministrare plasma o albumina umana. Le trasfusioni di sangue fresco o di piastrine possono controllare l’emorragia. Ai pazienti in stato di agitazione si possono somministrare paraldeide, idrato di cloro o diazepam. Sono invece di dubbia efficacia il cortisone, le amine pressorie, gli agenti a-adrenergici-bloccanti e le vitamine C e K.