Il genere Hantavirus consta di almeno quattro sierogruppi e include nove virus che sono implicati in due sindromi cliniche principali e a volte sovrapposte: la febbre emorragica con sindrome renale (FESR) e la sindrome polmonare da hantavirus (SPH). I virus associati alla FESR sono Hantaan, Seoul, Dobrava (Belgrado), Puumala. Quelli associati con SPH sono Sin Nombre, Black Creek Canal, Bayou e New York-1. Gli Hantavirus sono stati isolati in roditori selvatici (specie di topi e ratti) di tutto il mondo. È stato segnalato un numero crescente di infezioni, acquisite naturalmente o associate alle attività di laboratorio. Il virus è responsabile di un’infezione persistente e viene escreto con le urine, le feci e la saliva. La trasmissione fra roditori avviene principalmente per via respiratoria. La trasmissione all’uomo avviene attraverso l’inalazione di aerosol infetti provenienti dagli escrementi dei roditori; non sono coinvolti insetti vettori. Vi sono prove recenti della trasmissione da uomo a uomo in un gruppo di casi.

FEBBRE EMORRAGICA CON SINDROME RENALE

Sintomi, segni e diagnosi

Gli Hantavirus possono causare una specifica sindrome con febbre emorragica e insufficienza renale acuta. In Scandinavia è diffusa una forma più lieve di FESR (nefropatia epidemica) causata dal virus Puumala. L’esordio è improvviso, con febbre elevata, cefalea, mal di schiena e dolori addominali. Nella 3^a o 4^a giornata possono comparire emorragie congiuntivali, petecchie al palato ed eruzioni petecchiali del tronco. In circa il 20% dei pazienti si sviluppa una condizione tossica che porta a obnubilamento del sensorio. Nell’1% dei casi si hanno gravi sintomi neurologici (convulsioni e paralisi vescicale). Contemporaneamente alle manifestazioni emorragiche si sviluppano oliguria e iperazotemia. L’analisi delle urine rivela proteinuria, ematuria e piuria. L’eruzione scompare in circa 3 gg; il paziente presenta poliuria e guarisce nel giro di varie settimane. La letalità è bassa (< 1%) e la maggior parte dei pazienti guarisce senza sequele.

Nella forma più grave di FESR (febbre emorragica coreana o quella che si incontra nei Balcani), il decorso clinico segue cinque fasi: febbrile, ipotensiva, oligurica, diuretica e convalescente. Il periodo di incubazione è compreso tra i 7 e i 36 gg ma solitamente è di 10-25 gg. La gravità della malattia varia considerevolmente, circa il 65% dei casi è lieve, mentre il 10-15% è grave. L’esordio è solitamente improvviso (fase febbrile), con brividi, febbre, mal di schiena, dolore addominale e mialgia. La febbre raggiunge il massimo livello nel 3^o o 4^o giorno. È presente bradicardia relativa. Uno dei segni precoci più tipici è un arrossamento diffuso del viso che assomiglia a una scottatura da sole. Un dermografismo può essere messo in evidenza in > 90% dei pazienti. Dal 3^o al 5^o giorno si sviluppano petecchie, inizialmente sul palato e poi nelle aree sottoposte a pressione, come la regione ascellare. Circa nello stesso periodo appaiono emorragie congiuntivali. I dati di laboratorio non sono significativi, a eccezione dell’albuminuria, che compare tra il 2^o e il 5^o giorno. Il sedimento urinario rivela ematuria e cilindri di GR e GB.

Attorno al 5^o giorno si possono verificare shock o ipotensione (fase ipotensiva); nei casi lievi l’abbassamento della PA è solo temporaneo. In questa fase, si sviluppano un aumento dell’Htc e una marcata proteinuria, leucocitosi e trombocitopenia. Attorno all’8^o giorno la PA ritorna normale ma l’oliguria progredisce (fase oligurica). I livelli di azotemia si accrescono rapidamente e le manifestazioni emorragiche diventano prominenti. Attorno all’11^o giorno la diuresi riprende (fase diuretica) e si possono osservare complicanze a carico del SNC e polmonari. La fase di convalescenza di solito dura da 3 a 6 sett. ma può durare fino a 6 mesi.

Prognosi e terapia

Nella FESR la letalità complessiva è del 6-15%. Un’insufficienza renale residua è rara in Corea, ma può essere più comune in Europa.

La terapia si basa su ribavirina EV (dose di attacco 33 mg/kg, quindi 16 mg/kg q 6 h per 4 giorni; poi 8 mg/kg q 8 h per 3 giorni). L’unico effetto collaterale associato alla ribavirina è l’anemia peraltro reversibile. La terapia di supporto è d’importanza vitale; può essere necessaria l’emodialisi.

SINDROME POLMONARE DA HANTAVIRUS
Eziologia ed epidemiologia

Un tipo di hantavirus (virus Sin Nombre) può causare una grave malattia respiratoria acuta. Fu riconosciuta per la prima volta nel 1993, negli stati del sudovest degli USA. I roditori sigmodotini (specialmente il topo cervo) sono stati identificati come ospiti, con la trasmissione all’uomo che si realizza mediante l’inalazione di particelle contenenti frammenti di feci dei roditori. Studi retrospettivi hanno dimostrato che non si trattava di una nuova malattia, poiché un caso era già stato identificato nel 1959, piuttosto di una sindrome di recente identificazione. Fino all’inizio del 1996, negli USA si sono verificati 128 casi confermati, in 24 stati, la maggior parte dei quali si è verificata a ovest del fiume Mississippi. L’incidenza più alta si ha in primavera e in estate. L’età dei pazienti varia da 11 a 69 anni. Il fatto che l’infezione praticamente non si verifica nei bambini è sorprendente.

Sintomi, segni e diagnosi

La sindrome polmonare da Hantavirus (SPH) si manifesta come una malattia simil-influenzale con insorgenza brusca di febbre, mialgie, cefalea e sintomi GI. L’esame clinico in una fase iniziale di solito non è indicativo, così come non lo sono gli esami di laboratorio di routine (emocromo, esame delle urine). Da 2 a 15 gg più tardi (mediana 4 giorni), il paziente va incontro a edema polmonare acuto di origine non cardiaca e ipotensione. In questa fase, gli esami di laboratorio rivelano leucocitosi neutrofila (GB 26000/ml con 26% di forme immature), emoconcentrazione (Htc 56%), trombocitopenia (piastrine 64000/ml) e immunoblasti circolanti. L’esame delle urine mostra minime anormalità. La rx del torace può mostrare edema polmonare in fase iniziale con un aumento della trama vascolare o strie B di Kerley; si sviluppano con velocità infiltrati bilaterali (polmone bianco) e possono essere associati a versamento pleurico. È usuale un modesto aumento dei livelli di LDH, AST e ALT, con diminuzione dell’albumina sierica. Livelli elevati di acido lattico sono indicativi di prognosi infausta. Diversi pazienti hanno avuto una combinazione di FESR e SPH. Sono stati identificati casi lievi di SPH.

Prognosi e terapia

Il decorso clinico è rapido. I pazienti che sopravvivono migliorano rapidamente dopo 5-7 gg con la respirazione artificiale (analogamente alla guarigione nel caso di FESR), spesso vengono dimessi senza alcun residuato polmonare dopo 2-3 sett. Sfortunatamente, il tasso di mortalità rimane del 50-75%.

Il trattamento è sintomatico. Essenziale è il ricovero in terapia intensiva sin dalle prime fasi per mantenere l’ossigenazione e correggere lo shock. È raccomandato l’uso precoce di sostanze per sostenere il circolo. Va tuttavia evitato un sovraccarico di liquidi per prevenire un peggioramento dell’edema polmonare. È stata utilizzata la ribavirina EV, ma la sua efficacia è dubbia.