I pazienti possono sviluppare un anomalo comportamento da malati, caratterizzato da inattività, isolamento sociale, preoccupazione sul proprio stato di salute e uso inadeguato di cure mediche. Nei pazienti che presentano dolore persistente ma che non sono affetti da cancro, l’evenienza di tale quadro è spesso chiamata sindrome da dolore cronico benigno. Un sottogruppo di questi pazienti è affetto da un dolore cronico non trattabile, con profonda compromissione psicologica e sociale, evidenziata da un habitus affettivo depresso e da una sostanziale perdita di attività. Questi pazienti rappresentano l’estremo di uno spettro clinico caratterizzato da una storia di dolori persistenti (spesso multifocali), di terapie mediche e chirurgiche inefficaci, di assunzione di molti farmaci (talvolta con abuso o dipendenza) e di disturbi del sonno. Sono impossibilitati a lavorare e le relazioni familiari sono compromesse. La depressione e l’astenia sono frequenti e l’insight è limitato. Questo comportamento può essere esasperato da vari fattori ambientali, come il comportamento degli altri membri della famiglia o delle persone vicine.

Terapia

Sebbene sia necessario, mediante periodiche verifiche, stabilire con chiarezza il grado del disturbo fisico che contribuisce all’invalidità del paziente, qualora la malattia non presenti un carattere continuo, la terapia primaria consisterà nel mantenere e migliorare le attività del paziente nonché nel trattamento dei disturbi psicologici. Tali interventi possono anche essere molto importanti nei pazienti affetti da altre sindromi dolorose, comprese quelle provocate da una patologia organica chiaramente identificabile. Possono essere somministrati analgesici, ma questi risultano inefficaci se somministrati da soli.

Sebbene sia spesso necessaria una consulenza psicologica, il medico non specialista può organizzare un programma comportamentale che migliori le funzioni del paziente anche se non sia stata possibile la riduzione del dolore. I pazienti devono compilare un diario delle attività giornaliere per individuare quelle che dovranno essere cambiate. Il medico darà specifici consigli su come aumentare gradualmente l’attività fisica e la socialità. Le attività devono essere aumentate gradualmente nel tempo; il dolore pertanto non dovrà ostacolare il tentativo di migliorare le attività del paziente. Qualora le attività vengano aumentate con tale criterio, spesso diminuiranno le lamentele per il dolore.

Possono essere inoltre utili diversi tipi di tecniche cognitive per il controllo del dolore (p. es., training di rilassamento, tecniche di distrazione, ipnosi e biofeedback). I pazienti devono essere istruiti in merito alle tecniche di distrazione, mediante l’immaginazione guidata (fantasie che evocano situazioni di calma e di comfort come p. es., immaginare di essere sdraiati su una spiaggia o dondolarsi su un’amaca). Altri approcci di tipo cognitivo-comportamentale (p. es., autoipnosi) necessitano di un training da parte dello specialista. Bisogna scoraggiare i comportamenti dei familiari o dei colleghi di lavoro che possano rafforzare il comportamento doloroso (p. es., le continue domande sullo stato di salute o le richieste di non svolgere faccende domestiche). Il medico deve evitare tali situazioni e disapprovare i comportamenti di cattivo adattamento, incoraggiando invece i progressi e il graduale riacquisire delle attività.

Dovranno essere prese in considerazione le terapie non farmacologiche, compresa la TENS e la controirritazione, l’inoculazione sul trigger point, lo stiramento e la terapia fisica.

I farmaci, quali i FANS (v. Tab. 167-1) e gli antidepressivi triciclici, risultano talora utili. Se fosse concomitante uno stato depressivo, le dosi degli antidepressivi possono essere incrementate. Pazienti responsabili beneficiano talora degli oppiacei (v. sopra e Tab. 167-2), sebbene il loro uso sia controverso.

Un centro di trattamento del dolore consente un approccio multidisciplinare e ampio, più adeguato per i pazienti affetti da sindrome da dolore cronico benigno. I pazienti che presentano una marcata compromissione funzionale o che non rispondono al ragionevole tentativo di trattamento da parte del proprio medico si giovano spesso di tali centri.