14. MALATTIE DEL SISTEMA NERVOSO 174. MALATTIE CEREBROVASCOLARISINDROMI ISCHEMICHE Disturbi cerebrovascolari causati da insufficienza circolatoria cerebrale. Le sindromi comprendono gli attacchi ischemici transitori (TIA) e l’ictus ischemico. In genere un adeguato flusso ematico cerebrale è assicurato da circoli collaterali efficienti: da un’arteria vertebrale all’altra, tra la carotide e le arterie vertebrali attraverso anastomosi al circolo di Willis e mediante la circolazione collaterale a livello degli emisferi. Anomalie congenite e l’aterosclerosi possono interrompere il flusso ematico arterioso intracranico o extracranico e compromettere il circolo collaterale, provocando l’ischemia cerebrale e i conseguenti sintomi neurologici. Se l’apporto ematico alla regione ischemica è prontamente ristabilito, il danno e i sintomi scompaiono rapidamente; se l’ischemia dura per più di 1 h insorgeranno l’infarto e danni neurologici permanenti. Trombi ed emboli da aterosclerosi o altre patologie (p. es., arteriti, malattia reumatica cardiaca) provocano comunemente l’ostruzione ischemica delle arterie. L’ateroma, che è alla base della maggior parte dei trombi, può localizzarsi in ognuna delle maggiori arterie cerebrali (v. Fig. 174-1). Ateromi estesi possono interessare la carotide comune e le arterie vertebrali alla loro origine, ma la biforcazione cervicale della carotide comune è la sede più frequente, dando origine a emboli che causano ictus. La trombosi intracranica può realizzarsi in una delle grandi arterie della base dell’encefalo, in un’arteria perforante profonda o in una piccola diramazione corticale, ma le sedi più frequenti sono il tronco principale e le diramazioni dell’arteria cerebrale media. Anche il sifone carotideo intracranico e l’arteria basilare prossimalmente all’origine dell’arteria cerebrale posteriore sono spesso coinvolti. L’ischemia e/o l’infarto si verificheranno in rapporto all’efficienza dei circoli collaterali; p. es., una stenosi concomitante di entrambe le vertebrali può compromettere i circoli collaterali e amplificare le conseguenze di una lesione carotidea. Meno frequentemente, possono essere causa di occlusioni trombotiche le vasculiti secondarie a meningiti acute o croniche, a malattie del collagene dei vasi o a lue. Gli emboli cerebrali possono localizzarsi transitoriamente o in modo permanente nell’albero arterioso cerebrale. Partono in genere da ateromi dei vasi extracranici o da trombi cardiaci, specialmente da vegetazioni sulle valvole cardiache nelle endocarditi batteriche o marantiche, da trombi murali durante la fibrillazione atriale dopo infarto miocardico o da coaguli dopo chirurgia a cuore aperto. Meno frequentemente gli emboli sono grassosi (fratture delle ossa lunghe), gassosi (malattia dei cassoni) o essere costituiti da coaguli venosi che passano dal cuore Dx al Sx, attraverso un forame ovale pervio (embolia paradossa). Emboli cerebrali possono provenire da aterosclerosi dell’arco aortico. Gli emboli possono anche prodursi spontaneamente o essere distaccati da una procedura cardiovasale invasiva (p. es., cateterizzazione aortica). Una causa relativamente poco frequente di ischemia e infarto è l’insufficienza circolatoria fisiologica. La riduzione della perfusione può essere un fatto isolato o essere sovrapposta a un’occlusione parziale già esistente. Una ridotta perfusione può riconoscere varie cause. Una grave anemia o un avvelenamento da monossido di carbonio (attraverso la riduzione della capacità di trasporto dell’O2 del sangue) e una policitemia grave (attraverso l’incremento della viscosità del sangue), possono contribuire alla patogenesi dei disturbi vascolari cerebrali. Generalmente, una riduzione della pressione arteriosa dovrà essere marcata e duratura per compromettere il flusso ematico regionale ma, se sono presenti patologie delle arterie o ipossiemia, una minore diminuzione pressoria potrà causare ischemia e infarto. Un’ischemia può conseguire all’assunzione di farmaci simpaticomimetici (p. es., cocaina, anfetamina), presumibilmente attraverso un meccanismo vasculitico. L’ictus ischemico è stato messo in relazione con l’assunzione dei primi contraccettivi orali; l’associazione con i contraccettivi attuali, a dosaggi minori, risulta più debole. Molto raramente, le produzioni ossee vertebrali (osteofiti) provocano compressione arteriosa.
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