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14. MALATTIE DEL SISTEMA NERVOSO

174. MALATTIE CEREBROVASCOLARI

SINDROMI EMORRAGICHE

EMORRAGIA INTRACEREBRALE

Sommario:

Introduzione
Sintomi e segni
Diagnosi e terapia

L’emorragia intracerebrale deriva di solito dalla rottura di un vaso arteriosclerotico esposto per lungo tempo all’insulto dell’ipertensione arteriosa o reso ischemico da un trombo locale. Meno frequentemente la causa è rappresentata da un aneurisma congenito o da altre malformazioni vascolari; l’angiopatia amiloidea può causare emorragia cerebrale polare. Altre cause occasionali possono essere gli aneurismi micotici, l’infarto cerebrale, le discrasie ematiche, le collagenopatie vascolari e l’abuso di cocaina o di altre droghe illecite. L’emorragia intracerebrale da ipertensione è di solito unica, estesa e catastrofica.

Le emorragie intracerebrali possono insorgere in qualunque parte dell’encefalo. La maggior parte di quelle clinicamente gravi interessa i gangli della base, la capsula interna, il talamo, il cervelletto o il tronco cerebrale.

Un ematoma disseca, comprime e sposta le strutture cerebrali adiacenti e, se esteso, aumenta la pressione endocranica. La pressione dell’ematoma sopratentoriale e dell’edema circostante può causare l’erniazione transtentoriale che comprime il tronco encefalico con possibili emorragie secondarie nel mesencefalo e nel ponte. Se l’emorragia si spande nel sistema ventricolare il sangue può raggiungere lo spazio subaracnoideo. Gli ematomi cerebellari possono espandersi a bloccare il sistema ventricolare, causando un idrocefalo acuto o possono dissecare il tessuto del tronco encefalico. Entrambe le condizioni possono produrre stupor e coma.

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Sintomi e segni

I sintomi insorgono di norma all’improvviso con cefalea, seguita da deficit neurologici rapidamente ingravescenti. Ampie emorragie, se localizzate negli emisferi, producono emiparesi; quando sono localizzate nella fossa cranica posteriore, producono sintomi di disfunzione cerebellare e del tronco encefalico (deviazione coniugata degli occhi od oftalmoplegia, respiro stertoroso, pupille puntiformi e coma). La perdita di coscienza è comune e può manifestarsi entro alcuni minuti o completarsi gradualmente. Altri sintomi comuni sono la nausea, il vomito, lo stato confusionale, le crisi epilettiche focali e generalizzate. Se l’emorragia è estesa, oltre il 50% dei pazienti muore nei primi giorni; in coloro che sopravvivono si ha un ripristino della coscienza e una graduale regressione dei danni neurologici, non appena il sangue stravasato viene riassorbito. Di solito permane un certo grado d’invalidità; vi sarà disfasia se è interessato l’emisfero dominante, ma molti pazienti riescono ad aver un buon recupero funzionale, specialmente dalle emorragie localizzate in aree silenti. Le emorragie più piccole portano a disturbi focali come quelli delle lesioni ischemiche.

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Diagnosi e terapia

Clinicamente, distinguere le piccole emorragie intracerebrali da un ictus ischemico è spesso difficile (v. anche Ictus Ischemico, sopra). La tecnica di scelta è la TAC, poiché l’emorragia è facilmente vista come una zona di iperdensità. Anche la RMN è di aiuto nel distinguere tra accidenti emorragici e ischemici, ma la logistica della RMN e la necessità di interpretazione esperta delle immagini la rendono meno pratica della TAC. La puntura lombare andrà eseguita con cautela, soprattutto nei pazienti non coscienti o in quelli che peggiorano, visto che la modificazione della pressione del liquor che fa seguito al prelievo può far scatenare un’erniazione transtentoriale o cerebellare. Nelle emorragie estese il liquor è quasi sempre ematico (Htc > 1%) e con pressione aumentata.

La terapia è simile a quella delle lesioni ischemiche, ma i trombolitici e gli anticoagulanti sono controindicati. Per mitigare la cefalea può essere necessario somministrare un ipnotico e una benzodiazepina per alleviare l’ansia. La comparsa di nausea e vomito può richiedere la somministrazione di liquidi EV e di proclorperazina 2,5-5 mg durante i primi giorni.

L’evacuazione chirurgica di estese emorragie che comportano uno spiazzamento dell’encefalo salva spesso la vita dei pazienti con ematomi dell’emisfero cerebellare > 3 cm di diametro. L’evacuazione precoce di ematomi polari cerebrali può anch’essa salvare la vita, sebbene un nuovo sanguinamento avvenga di frequente nei pazienti anziani con angiopatia amiloide e l’inabilità neurologica conseguente possa essere anche maggiore. L’evacuazione precoce di ematomi cerebrali profondi è raramente giustificata poiché la mortalità operatoria è alta e l’inabilità neurologica usualmente grave. I pazienti che sopravvivono a un’emorragia acuta talvolta recuperano bene e in modo sorprendente, poiché l’emorragia distrugge in minor misura il tessuto cerebrale rispetto all’infarto.

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