14. MALATTIE DEL SISTEMA NERVOSO 176. INFEZIONI DEL SNCENCEFALITI VIRALI ACUTE E MENINGITI ASETTICHE Encefalite: malattia infiammatoria acuta dell’encefalo dovuta a un’invasione virale diretta o a un processo di ipersensibilità causato da un virus o da altre proteine estranee. Meningite asettica: infiammazione febbrile delle meningi, caratterizzata da pleiocitosi monocitaria, normoglicorrachia, lieve aumento della proteinorrachia, assenza di batteri all’esame microscopico e colturale del liquor. Encefalomielite: patologia infiammatoria dell’encefalo e del midollo spinale. (v. anche Malattie Virali del Sistema Nervoso Centrale al Cap. 162) Sommario: L’encefalite si distingue dalla meningite asettica per l’estensione e la gravità della compromissione cerebrale, che è indipendente dai segni di infiammazione meningea.
Eziologia e anatomia patologica L’encefalite può essere primitiva o costituire la complicanza secondaria di un’infezione virale. Le forme di encefalite primaria possono essere sia epidemiche (malattie da arbovirus, poliovirus, echovirus, coxsackievirus), che sporadiche (herpes simplex, varicella zoster, parotite, v. Cap. 162). Le encefaliti da arbovirus, causate da zanzare (febbre di St. Louis, febbre equina dell’Est e dell’Ovest, febbre della California), colpiscono l’uomo soltanto nelle stagioni calde. Le encefaliti secondarie, solitamente come complicanza di un’infezione virale, riconoscono verosimilmente un meccanismo patogenetico di natura immunologica. Esempi ne sono le encefaliti secondarie al morbillo, alla varicella, alla rosolia, alla vaccinazione antivaiolosa, il vaiolo bovino e altre malattie virali meno definite. Queste encefaliti para- o postinfettive (talvolta definite encefalomieliti acute disseminate, v. Cap. 180) si manifestano di solito 5-10 gg dopo l’esordio della malattia e sono caratterizzate, all’autopsia, da una demielinizzazione perivascolare; un virus è raramente isolato nell’encefalo. Nella parotite, l’interessamento del liquor può essere primitivo e postinfettivo. La meningite asettica può essere legata a infezioni da virus (v. anche Malattie da Enterovirus nel Cap. 265) o ad altri organismi o a condizioni non infettive. Molto raramente le encefaliti e le altre encefalopatie sono la conseguenza tardiva di un’infezione virale. La più conosciuta è la panencefalite sclerosante subacuta (v. Cap. 265), associata al virus del morbillo. È presente un edema cerebrale con numerose emorragie petecchiali disseminate negli emisferi, nel tronco cerebrale, nel cervelletto e, occasionalmente, nel midollo. L’invasione virale diretta dell’encefalo esita di solito in necrosi neuronale, frequentemente con visibili inclusioni cellulari. Sono caratteristiche nelle encefalomieliti parainfettive e postinfettive le lesioni perivenose demielinizzanti.
Sintomi, segni e diagnosi L’encefalite può causare febbre e malessere senza segni meningei o può provocare segni meningei (febbre, cefalea, vomito, spossatezza e rigidità del collo e del dorso), con compromissione cerebrale (alterazione della coscienza, alterazioni della personalità, crisi comiziali e paresi) e deficit dei nervi cranici. Le infezioni virali devono essere distinte dalle altre (batteriche, da rickettsie, da spirochete e parassitarie) nonché dalle patologie non infettive (v. Tab. 176-3). Il problema consiste nel distinguere le meningiti virali dalle meningiti batteriche acute trattate parzialmente (v. sopra e la Tab. 165-3). La diagnosi si basa, di solito, sulle caratteristiche del liquor, compreso il normale livello di glucoso e sull’assenza di batteri nella coltura. Occasionalmente i virus (p. es., gli enterovirus) vengono isolati direttamente dal liquor o da altri tessuti, ma questi vengono identificati soltanto in meno della metà dei casi. I virus possono essere identificati con precisione mediante tecniche di reazione a catena polimerasica, che consentono di individuare il DNA specifico virale nel liquor. Alternativamente, si può rilevare l’aumento degli anticorpi specifici nel siero del paziente in fase acuta della malattia o convalescente, ma questa tecnica non è pratica ai fini di una rapida diagnosi. In comunità può essere utile la coltura di materiale (p. es., dal nasofaringe e dalle feci), così come il controllo della presenza di eventuali agenti epidemici. Per motivi di salute pubblica, qualora si sospetti come prima diagnosi l’encefalite o la meningite asettica di eziologia incerta, si dovrà prelevare e conservare il siero. Maggiori informazioni per la diagnosi di infezioni virali si potranno ottenere presso le strutture sanitarie locali. L’encefalite da herpes simplex è clinicamente simile ad altre encefaliti virali, ma può essere fortemente sospettata in presenza, nelle fasi iniziali, di crisi convulsive e di segni focali che indicano un coinvolgimento del lobo frontale o temporale. La RMN può rivelare un’infiammazione del lobo frontale inferiore e del lobo temporale mediale ancor prima dell’EEG, della TAC o della scintigrafia cerebrale e può orientare una terapia antivirale, prima che si realizzi il deterioramento neurologico. La presenza di GR, in un liquor raccolto dopo una puntura lombare atraumatica, suggerisce un’infezione da herpes simplex. Le tecniche della PCR possono individuare il DNA virale nel liquor. Di rado, il virus è isolato nel liquor e, sebbene il confronto di due campioni di siero successivi possa rivelare un aumento delle IgM contro l’herpes simplex, durante i primi 10-12 gg di malattia, i risultati sono troppo tardivi per essere utili. La RMN può inoltre escludere un ascesso cerebrale, un empiema e un ematoma subdurale, un tumore, una trombosi del seno sagittale, che può simulare clinicamente un’encefalite. La biopsia è di rado indicata e deve essere effettuata solo in pazienti con evoluzione peggiorativa, con una lesione non diagnosticata dalla TAC o dalla RMN e con scarsa risposta all’acyclovir.
Prognosi e terapia La frequenza della mortalità varia con l’eziologia e le epidemie, causate dallo stesso virus, possono variare per gravità in anni diversi. I danni cerebrali permanenti sono più frequenti nei lattanti, ma i bambini piccoli, rispetto agli adulti affetti da infezioni simili, migliorano nell’arco di un lungo periodo. Qualora non si possa escludere l’encefalite da herpes simplex, dovrà essere tempestivamente somministrato (prima che il paziente cada in coma) l’acyclovir, alla dose di 10 mg/kg EV q 8 h e, per ottenere il massimo beneficio terapeutico, dovrà essere continuato per almeno 10 gg. L’acyclovir è relativamente non tossico, ma può provocare anomalie alla funzione epatica, soppressione della funzione ematomidollare e un’insufficienza renale transitoria. La somministrazione lenta di acyclovir EV in 1 h aiuta a prevenire la nefrotossicità. Talvolta, la puntura lombare iniziale non svela la pleiocitosi cellulare, pertanto il trattamento con acyclovir non dovrà essere ritardato se il quadro clinico è altrimenti compatibile con un’encefalite da herpes simplex. Dovrà essere considerata anche la febbre delle Montagne Rocciose e in questi casi è indicato un trattamento empirico con doxyciclina (v. Cap. 159). La puntura lombare viene ripetuta a distanza di 24 h. La terapia di supporto è analoga a quella delle meningiti batteriche acute (v. sopra). Dovrà essere mantenuto il bilancio idrico ed evitata l’iperidratazione.
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