14. MALATTIE DEL SISTEMA NERVOSO 176. INFEZIONI DEL SNCMENINGITE SUBACUTA E CRONICA Infiammazione meningea che dura > 2 sett. (subacuta) o > 1 mese (cronica). Sommario: L’encefalopatia multifocale progressiva e le altre infezioni da virus lenti sono trattate nel Cap. 162.
Eziologia La meningite subacuta e quella cronica possono insorgere per infezioni micotiche, TB, malattia di Lyme, AIDS, lue o disturbi non infettivi, quali la sarcoidosi, la sindrome di Behçet’s e tumori (p. es., leucemia, linfomi, melanomi, carcinoma metastatico dell’encefalo e gliomi, particolarmente il glioblastoma, l’ependimoma e il medulloblastoma). La meningite subacuta può conseguire a reazioni chimiche nei confronti di alcune iniezioni intratecali. La meningite cronica deve essere differenziata dalla meningite acuta o dall’encefalite, in cui la guarigione è lenta e dalle meningiti ricorrenti (p. es., dovute alla perdita del liquido del craniofaringioma o a trauma). I farmaci immunosoppressivi e l’epidemia da AIDS, hanno aumentato l’incidenza di infezioni micotiche, sia dell’encefalo che delle meningi. Il Cryptococcus è l’agente patogeno più comune nei pazienti affetti da AIDS, malattia di Hodgkin, linfosarcoma o in quelli sottoposti a terapia steroidea cronica. Meno spesso si incontrano i Coccidioides, il Mucor, la Candida, l’Actinomyces, l’Histoplasma e l’Aspergillus (v. Cap. 158). Una delle complicanze della leucemia linfoblastica acuta è la meningite neoplastica, con importante coinvolgimento leptomeningeo, frequente soprattutto nei bambini trattati con farmaci antileucemici che non attraversano la barriera ematoencefalica. Raramente, una meningite subacuta è il primo segno di una malattia maligna.
Sintomi, segni e diagnosi Le manifestazioni sono simili a quelle delle meningiti acute, ma evolvono più lentamente, in settimane piuttosto che in giorni. La febbre può essere molto lieve. Nella meningite neoplastica sono comuni la cefalea, la demenza, la lombalgia e le paralisi dei nervi cranici e periferici. Una complicanza è rappresentata dall’idrocefalo comunicante cronico. Il decorso è progressivo e la morte avviene entro alcuni mesi o settimane dall’esordio. A causa della lenta evoluzione dei sintomi cerebrali, la diagnosi differenziale dovrà comprendere le lesioni organiche (p. es., i tumori, gli ascessi o gli essudati subdurali); la presenza di una neoplasia maligna o di una TB, interessanti qualsiasi sede, indicherà l’eziologia, ma l’esame del liquor sarà sempre utile, a meno che non esistano controindicazioni. La conta delle cellule nel liquor è di solito < 1000/ml, con predominanza dei linfociti; il glucoso è spesso inferiore alla norma, mentre le proteine possono essere aumentate (v. Tab. 165-3). Il liquor nelle meningiti neoplastiche è caratterizzato da pleiocitosi linfocitica, glucoso diminuito, proteine lievemente aumentate e, frequentemente, aumento della pressione. Nella lue i reperti liquorali sono simili a quelli di altre meningiti subacute, se si eccettua il glucoso, che di solito è nella norma; i valori della VDRL nel liquor e nel sangue, insieme ad altri test, sono positivi nella maggior parte dei pazienti. L’esame microscopico o colturale del liquor è necessario per il riscontro delle cellule neoplastiche o di un microrganismo patogeno. Dal momento che la maggior parte delle infezioni dovrà essere trattata per lunghi periodi di tempo con farmaci altamente specifici, è necessario identificare il microrganismo responsabile prima di iniziare la terapia. I miceti possono essere identificati nel sedimento della centrifugazione; la TB, mediante colorazione acid-fast o immunofluorescente. L’identificazione di cellule tumorali, TB e alcuni funghi (p. es., aspergilli) dipende dal volume di liquor esaminato o coltivato. Possono essere necessari 30-50 cc di liquor (da punture lombari seriate).
Terapia La terapia della meningite tubercolare è trattata nel paragrafo Tubercolosi extrapolmonare nel Cap. 157; la meningite luetica, nel Cap. 164; la malattia di Lyme, nel Cap. 157 e la meningite leucemica, sotto Leucemia Linfoblastica Acuta nel Cap. 138. Nella meningite sarcoidotica si può somministrare prednisone 80 mg/die PO per 3 sett diminuendo poi le dosi di 5 mg/die ogni 3 gg. Nella meningite da actinomiceti, il farmaco di scelta è la penicillina G, 20 milioni di U/die IM o EV (nei bambini 200000 U/kg/die suddivisi q 4 h) per almeno 6 sett. Il trattamento può essere continuato per altri 2-3 mesi con penicillina V, 100 mg/kg/die PO suddivisi ogni 6 h. Il farmaco di scelta per tutti i miceti e i lieviti è l’amfotericina B. Negli adulti viene iniziata con una dose test di 1 mg, somministrata mediante infusione EV lenta e gradualmente aumentata fino a raggiungere la dose di 1 mg/kg/die, come limite di tolleranza (v. Principi Terapeutici Generali al Cap. 158). La dose ottimale non è stata ancora stabilita e di solito si raggiungono i 2-6 g totali. Ai bambini viene somministrata una dose test di amfotericina B 0,25 mg/kg EV in 6 h mediante l’infusione di 0,1 mg/ml, in soluzione glucosata al 5%. La dose giornaliera viene aumentata di 0,25 mg/kg fino a non più di 1 mg/kg. Se i livelli ematici dell’amfotericina B sono mantenuti a una concentrazione pari a due volte quella necessaria a inibire la crescita dei miceti in coltura, il trattamento non dovrà superare le 10 sett. Sebbene rischiosa, la somministrazione intratecale o intraventricolare (con reservoir Ommaya) del farmaco può talvolta rendersi necessaria (p. es., nella meningite da cocchi). Nelle meningiti da criptococco il trattamento di scelta è una combinazione di amfotericina B 0,3 mg/kg insieme a 5-flucitosina 150 mg/kg/die suddivisa q 6 h per 6 sett. È anche efficace il fluconazolo. È meno tossico e l’assunzione PO o EV determina picchi di concentrazione plasmatica simili. Quando il liquor è sterile, dopo due settimane dall’inizio della somministrazione di amfotericina e flucitosina, il paziente può essere sottoposto a fluconazolo 400-800 mg/die PO (se la funzionalità renale è normale) per almeno 8 settimane dopo che il liquor è diventato sterile. Una dose di mantenimento PO di 200 mg/die può prevenire le ricadute (p. es., in pazienti con AIDS). Un ridotto numero di bambini con un’età > 3 anni è stato trattato senza rischi con 3-6 mg/kg/die, ma l’efficacia di questo trattamento non è stata ancora stabilita. Se la meningite criptococcica è di entità lieve (come indicato da uno stato mentale normale, normale pressione del liquor e dell’antigene criptococcico < 1:1024), il fluconazolo, alla dose di 400 mg/ die PO, potrà essere somministrato, come monoterapia, per 10-12 settimane.
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