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14. MALATTIE DEL SISTEMA NERVOSO

178. MALATTIE NEURO-OFTALMOLOGICHE E DEI NERVI CRANICI

(v. anche la trattazione delle patologie dell’8o nervo al Cap. 82: Diagnosi Differenziale tra Ipoacusia Cocleare e Retrococleare; delle malattie del nervo olfattivo in Anosmia al Cap. 86; delle malattie del nervo ottico al Cap. 101 e della valutazione dei nervi cranici, Cap. 165.)

MALATTIE DEI NERVI CRANICI

PARALISI DEL TERZO NERVO CRANICO

Ipostenia parziale o completa dei muscoli innervati dal 3o nervo (oculomotore), con ptosi palpebrale, midriasi e deviazione laterale di un globo oculare nella posizione primaria dello sguardo.

Quando il paziente tenta di ruotare l’occhio all’interno, questo si sposta lentamente solo fino alla linea mediana. Nell’occhio coinvolto, sono compromessi lo sguardo verso l’alto e quello verso il basso. Nel tentativo di guardare verso il basso, il muscolo obliquo superiore provoca l’intrarotazione dell’occhio.

Le molteplici cause di paralisi del 3o nervo cranico comprendono le principali malattie del SNC. La scelta delle indagini diagnostiche deve pertanto basarsi sulle caratteristiche cliniche della paralisi. Le lesioni organiche intraorbitarie, causa di oftalmoplegia estrinseca e miopatie oculari, dovranno essere distinte dalle malattie del nervo cranico. Gli esoftalmi o gli enoftalmi, la storia di un trauma grave dell’orbita o un’orbita evidentemente infiammata, indicano una patologia, limitata all’orbita stessa, che potrà compromettere la motilità oculare. Le miopatie sono più difficili da diagnosticare, ma possono essere dedotte dalla presenza di paralisi parziale del 3o nervo. Nelle miopatie, la pupilla è sempre indenne.

Il deficit completo delle fibre parasimpatiche (che provoca pupille dilatate non reagenti) è fortemente indicativo di compressione del nervo oculomotore. Le cause più comuni sono rappresentate da aneurismi (specialmente quelli dell’arteria comunicante posteriore), da traumi e da lesioni espansive intracraniche. La paralisi dell’oculomotore in un paziente che manifesta una progressiva compromissione della vigilanza, indica un’ernia transtentoriale e quindi una condizione clinica da trattare urgentemente. Se la pupilla è completamente risparmiata, ma tutti gli altri muscoli innervati dal 3o nervo sono compromessi (p. es., paresi diabetica del 3o nervo), la causa è probabilmente dovuta a un processo ischemico del nervo oculomotore o del mesencefalo, molto più raramente un processo demielinizzante. Circa il 5% degli aneurismi della comunicante posteriore, che provoca la paralisi dell’oculomotore, risparmia tuttavia la pupilla.

Quando sono associate a cefalea grave o ad alterazioni della coscienza, le paralisi del 3o sono le più indicative di patologie gravi.

È necessario un esame approfondito mediante TAC o RMN. La puntura lombare viene riservata ai casi di sospetta emorragia subaracnoidea, qualora la TAC non dimostri sanguinamento. L’angiografia cerebrale dovrà essere eseguita qualora si sospetti un aneurisma come causa di emorragia subaracnoidea, nei casi in cui la pupilla è colpita in modo evidente, in assenza di traumi cranici provocanti fratture craniche.

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