14. MALATTIE DEL SISTEMA NERVOSO

179. DISTURBI DEL MOVIMENTO

TREMORE

Movimenti involontari, ritmici e oscillatori di una o più parti del corpo prodotti da contrazioni alternate di gruppi muscolari opposti.

Sommario:

Introduzione
Classificazione ed eziologia
Terapia

I tremori sono classificati in base alla loro frequenza (lenta, da 3 a 5 Hz; rapida, da 6 a 12 Hz), all’ampiezza, al ritmo, alla distribuzione e alla distinzione della loro comparsa a riposo (tremori a riposo) o durante l’attività motoria volontaria (tremori intenzionali).

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Classificazione ed eziologia

Tremore fisiologico: in certe condizioni la maggior parte delle persone presenta un tremore fine e rapido delle mani quando le estendo. Un aumento del tremore fisiologico può insorgere in seguito a stress, affaticamento, a disordini metabolici (p. es., astinenza alcolica, tireotossicosi) o per l’uso di farmaci (p. es., la caffeina e gli altri inibitori della fosfodiesterasi, gli agonisti-adrenergici e i corticosteroidi).

Tremore essenziale (ereditario benigno): un tremore a scosse fini o grossolane interessa generalmente le mani, la testa e la voce; tale disturbo sembra essere autosomico dominante nel 50% dei casi; il tremore può essere unilaterale. È minimo o assente a riposo, è elicitato dalle azioni complesse e può essere rafforzato da ogni fattore che intensifica il tremore fisiologico. Esso tende ad aumentare con l’età e talvolta viene definito incorrettamente come tremore senile.

Il tremore a riposo del morbo di Parkinson: v. oltre.

Tremore da disfunzione cerebellare: il tremore intenzionale (come si manifesta nella sclerosi multipla e nelle malattie cerebellari) compare o si accentua durante l’esecuzione di movimenti volontari di avvicinamento a un oggetto. Il tremore attitudinale si manifesta con movimenti rotatori della muscolatura prossimale ed è più evidente nel tentativo di mantenere una posizione fissa o di sollevare un peso; la titubanza è un grossolano tremore della testa e del corpo; è una forma di tremore attitudinale che compare quando il paziente è in ortostatismo, scompare quando il paziente è sdraiato. L’asterixis è un lento, grossolano movimento aritmico della mano, che si può evocare facendo estendere le braccia e dorsiflettere i polsi nei pazienti con malattie epatiche o altre encefalopatie metaboliche. Tale condizione è caratterizzata da episodici silenzi elettromiografici dei muscoli antigravitari, durante i tentativi di mantenimento di una postura fissa; il fenomeno è di tipo mioclonico e non un vero tremore.

Nella malattia di Wilson (degenerazione epatolenticolare, v. Cap. 4), possono insorgere tremori sia a riposo (parkinsoniani) sia intenzionali; i più caratteristici sono i tremori a "flapping" degli arti distali o a "colpo d’ala" di quelli prossimali.

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Terapia

Il trattamento dell’aumentato tremore fisiologico dipende dalla causa iniziale. Il tremore da tireotossicosi o da astinenza alcolica migliora con il trattamento della condizione di base. Un uso appropriato di benzodiazepine PO tid o qid (p. es., diazepam 2-10 mg, lorazepam 1-2,5 mg od oxazepam 10-30 mg) può essere utile nei casi di tremore associati a stato d’ansia cronico. Bisognerà evitare l’abitudine a tali farmaci. Il propranololo alla dose di 20-80 mg PO qid è spesso efficace nel trattamento dei tremori essenziali benigni e nei tremori fisiologici che aumentano con l’uso di farmaci o negli stati d’ansia acuta. Nel caso il propranololo fosse inefficace o poco tollerato, si può somministrare il primidone alla dose di 50-250 mg PO tid. Per alcuni pazienti, affetti da tremore fisiologico, risulta efficace l’assunzione di una piccola quantità di alcol. Il trattamento del tremore in corso di Parkinson verrà descritto più avanti, mentre quello dell’encefalopatia porto-sistemica è trattato nel Cap. 38. Non ci sono farmaci efficaci nel trattamento del tremore cerebellare; talvolta possono essere utili misure fisiche (p. es., caricare l’arto affetto o educare il paziente a serrare l’arto prossimale durante l’attività).

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